АКТ N _____
установления факта появления на службе
гражданского служащего в состоянии
алкогольного, наркотического или иного
токсического опьянения
г. ________________ "___"____________ ____ г.
Мы, нижеподписавшиеся: ______________ ______ ______________ ________,
(Ф.И.О., должность, место работы)
в присутствии ______________ ______ ______________ и на основании ст. 58
(Ф.И.О. служащего)
Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской
службе Российской Федерации" составили настоящий акт о нижеследующем:
"___"___________ ____ г. в ____ ч. ____ мин. ______________ ___________
______________ ___________________ появился в состоянии опьянения на службе
(Ф.И.О., должность, место работы)
______________ ______ ___________________.
(место выполнения работы)
У него наблюдались следующие признаки опьянения:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Факт нахождения ______________ __________________ в состоянии опьянения
(Ф.И.О.)
подтвердить медицинским заключением невозможно, поскольку служащий
отказался добровольно пройти медицинское освидетельствование.
Объяснения служащего прилагаются. (От дачи объяснений служащий
отказался.)
______________ ______ _____________ подлежит отстранению от выполнения
(Ф.И.О.)
работы на срок до ______________ ______.
Подписи лиц, составивших акт:
1. ______________ ______ ______________ __________
(подпись)
2. ______________ ______ ______________ __________
(подпись)
3. ______________ ______ ______________ __________
(подпись)
Подпись служащего: ______________ ______ __________________
(Ф.И.О.)
