АКТ N _____
установления факта появления на работе
в состоянии опьянения, вызванном
употреблением алкоголя, наркотических
средств или других
токсических веществ
г. _______________ "___"____________ ____ г.
Мы, нижеподписавшиеся, ______________ ______ ______________ ________,
(Ф.И.О., должность, место работы)
в присутствии ____________________ составили настоящий акт о нижеследующем:
(Ф.И.О.)
"___"___________ ___ г. в ___ час. ___ мин. ______________ ____________
______________ ______ ______________ _______________ появился в состоянии
(Ф.И.О., должность, место работы)
опьянения на работе ______________ ______ ______________ _______________.
(место выполнения работы) <1>
У него наблюдались следующие признаки опьянения: <2>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Факт нахождения ______________ ______ ____________________ в состоянии
(Ф.И.О. работника)
опьянения подтвердить медицинским заключением невозможно,
поскольку работник отказался добровольно пройти медицинское
освидетельствование.
Объяснения работника прилагаются (или: от дачи объяснений отказался).
______________ ______ ______________ ___________ подлежит отстранению
(Ф.И.О)
от выполнения работы на срок до ______________ ______ ___________________.
Подписи лиц, составивших акт:
1. ______________ ______ ________________ (подпись)
2. ______________ ______ ________________ (подпись)
3. ______________ ______ ________________ (подпись)
Подпись работника ______________ _______________.
(Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Увольнение по данному основанию может последовать и тогда, когда работник в рабочее время находился в состоянии опьянения не на своем рабочем месте, но на территории организации либо объекта, где по поручению руководства должен был выполнять трудовые функции.
<2> Порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), утвержденный Приказом Минздрава России от 18.12.2015 N 933н, устанавливает критерии, при наличии хотя бы одного из которых имеются достаточные основания полагать, что лицо находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование:
а) запах алкоголя изо рта;
б) неустойчивость позы и шаткость походки;
в) нарушение речи;
г) резкое изменение окраски кожных покровов лица.
