Приложение N 3
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 2 ноября 2005 г. N 5268-вс
Акт
уничтожения наркотических средств
и психотропных веществ, дальнейшее использование
которых в медицинской практике
признано нецелесообразным
г. ________________ "__" _____________ 200_ г.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ________________________
(с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц,
принимающих участие в уничтожении)
составила настоящий акт об уничтожении наркотических средств и
психотропных веществ, дальнейшее использование которых в
медицинской практике признано нецелесообразным, в связи
______________ ______ ______________ ________________________
(указать основания для уничтожения)
за период с "__" _____________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
Сведения о лекарственных формах и дозировках наркотических
средств и психотропных веществ, единицах измерений, сериях,
количествах, а также о таре или упаковке, в которой хранились
наркотические средства и психотропные вещества, отражены в
акте(ах) приема-передачи от ______________ ______ _______________
Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ
произведено путем ______________ ______ ______________ _________
(указать способ уничтожения)
Председатель комиссии _____________ ____________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Члены комиссии: _____________ ____________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_____________ ____________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель органа
управления
здравоохранением
______________ ______ _____________ ____________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель органа
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
______________ ______ _____________ ____________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Представитель органа
охраны окружающей среды
______________ ______ _____________ ____________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
