Приложение
к Приказу ФМБА России
от 4 февраля 2011 г. N 35
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по субъекту
Российской Федерации
"__" ______________ 20__ г.
подпись Ф.И.О.
печать
АКТ
эпидемиологического расследования очага
инфекционной (паразитарной) болезни с установлением
причинно-следственной связи
"__" ____________ 20__ г. г. ______________ _______
1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность
(для оздоровительных учреждений и др.) ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого
наблюдалась ситуация ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса
проявлений) ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с
тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен
предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для
диагностических систем - наименование и производитель) ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,
водоснабжение, канализация, организация питания) ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за
соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в
случае наличия замечаний во время плановой проверки - дата предписания,
контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,
дата выполнения) ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная,
возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких
групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений и
т.д.) ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам
заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в
таблице и графическом изображении) ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт,
сопредельные территории) по предполагаемой нозологии (или группе нозологии)
в предшествующий период и по среднемноголетним данным в наблюдаемый
период времени ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14. Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе
эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной
связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице
с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов, числа
нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)
┌─ ─┬────────── ─┬─────────── ─┬─────────── ─┬──────────── ─┬─────────────┐
│ N │Наименование│ Число │ Из них │Обнаружен │Регламентиру-│
│п/п│ материала │ отобранных │нестандартных│возбудитель │ющий документ│
│ │ │ проб (число │ │(условно- │ │
│ │ │обследованных│ │патогенная │ │
│ │ │ лиц) │ │флора, другое │ │
│ │ │ │ │несоответствие│ │
│ │ │ │ │нормативам) │ │
├───┼────────── ─┼─────────── ─┼─────────── ─┼──────────── ─┼─────────────┤
└── ┴─────────── ┴──────────── ┴──────────── ┴───────────── ┴─────────────┘
15. Эпидемиологический диагноз:
15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными
случаями заболеваний ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.2. Возбудитель ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.6. Проявления эпидемического процесса (клинические формы
заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство) ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.7. Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной
инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем) ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
15.8. Причины ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте
(территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятий по контролю за
соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие
формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие
документы) ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы
взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами
управления и др. ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составил
Должность _______________ подпись ___________ Ф.И.О. ______________ _______
