Приложение N 4
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
страховой медицинской
организации (филиала)
______________ _________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
Акт N _____
списания и уничтожения полисов обязательного страхования
и временных свидетельств, признанных недействительными
(или невостребованными)
за _______________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование страховой медицинской организации)
Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и
временных свидетельств в составе: ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой
медицинской организации (филиала))
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника
территориального фонда обязательного медицинского страхования)
составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.
N стр. Бумажные полисы (штук) Электронные полисы (штук) Временные свидетельства (штук)
1 2 3 4 5
Признано недействительными (или невостребованными), всего 1
Списано и уничтожено 2
Члены комиссии:
1. ______________ ______ ______________ __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
2. ______________ ______ ______________ __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
3. ______________ ______ ______________ __________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Акт получил ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись
представителя территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
"__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.
М.П. М.П.
страховой медицинской организации территориального фонда
(филиала) обязательного медицинского
страхования
СОГЛАСОВАНО
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
______________ _________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
