Приложение 4
к Инструкции о порядке
расследования, учета и оформления
несчастных случаев с детьми в период
отдыха в детских оздоровительных
лагерях ОАО "РЖД", в пути следования
к детским оздоровительным лагерям и
на детских железных дорогах
АКТ
специального расследования несчастного случая
______________ ______ ____________________
(группового, со смертельным исходом)
происшедшего "___" ____________ г. в ______ час. ______ мин.
с ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Комиссия, назначенная ______________ ______ ______________ ______________
(приказ руководителя N, дата)
в составе председателя ______________ ______ ______________ _____________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
место работы)
и членов комиссии ______________ ______ ______________ __________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
место работы)
с участием приглашенных специалистов ______________ ______ _______________
(фамилия, имя, отчество,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "______" по "___" _________ г.
специальное расследование и составила настоящий акт.
I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) ______________ __________________
(фамилия, имя, отчество,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
год рождения, адрес места жительства)
II. Обстоятельства несчастного случая
Несчастный случай с ______________ ______ ______________ ________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при ______________ ______ ______________ ____________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай,
указать, какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на
пострадавшего; описать действия пострадавшего и лиц, связанных с несчастным
случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало
несчастному случаю, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы,
степень тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию
первой помощи пострадавшему.
III. Причины несчастного случая
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного
случая (неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие надзора
за проведением мероприятия); изложить, какие конкретно требования
законодательства о труде, должностных инструкций по безопасности проведения
работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи,
параграфы, пункты), указать опасные и вредные факторы, которые превышали
допустимые нормы и уровни.
IV. Заключение комиссии о лицах, допустивших
нарушения правил охраны труда и техники безопасности
В этом разделе следует указать нарушение правил охраны труда и техники
безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействие,
которые привели к несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты
законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных
инструкций, других нормативных документов, не соблюденные этими лицами.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов
расследования в соответствии с п. 3.4 Инструкции.
Председатель комиссии ______________ ______________
(подпись, дата)
Члены комиссии ______________ ______ _____________
(подпись, дата)
