Приложение N 4
к Порядку, утвержденному
приказом МЧС России
от 25 января 2012 г. N 24
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник спасательного
воинского формирования
(руководитель организации)
______________ _____________
(в/звание, подпись, фамилия)
М.П.
АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" _________ 20__ г. г. ______________
Комиссия в составе:
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка, модель ТС ______________ ______ ______________ ________________
2. Наименование (тип ТС) ______________ ______ ______________ ___________
3. Категория ТС (А, В, С, Д, прицеп) ______________ ______ _______________
4. Модель, N двигателя ______________ __________ шасси N __________________
5. Кузов N (кабина, прицеп) ____________________ шасси N __________________
6. Цвет кузова (кабины, прицепа) ___________ год выпуска ТС _______________
7. Тип двигателя ______________ ______ ______________ __________________
8. Идентификационный N (VIN) ______________ ______ ______________ ________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) ______________ ___________
10. Дата проведения капитального ремонта ______________ ___________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________ __________
12. Время нахождения на хранении (лет) ______________ ______ _____________
13. Наличие инструмента (%) ______________ ______ ______________ ________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) ______________ ___________
15. Остаточный ресурс автошин (%) ______________ ______ __________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%) ______________ ______ _______________
17. Паспорт ТС или свидетельство о регистрации (техпаспорт) на военную
технику N ______________ _______
(имеется/не имеется)
Вывод комиссии: относится к ___ категории, технически исправна (неисправна)
и подлежит реализации.
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
______________ ______ __________________
(должность, в/звание, фамилия и инициалы)
