Приложение N 4
к пункту 3 Порядка подготовки,
принятия решений о высвобождении
и реализации движимого имущества,
находящегося в оперативном
управлении ГПС МЧС России
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник подразделения
ГПС МЧС России (ФПС)
______________ _____________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
АКТ
технического состояния автомобиля (прицепа)
"__" ________________ 20__ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель ______________ ______ _________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ______________ ______ _________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________ ______ _________________
(должность, фамилия, инициалы)
______________ ______ _________________
(должность, фамилия, инициалы)
произвела осмотр автомобиля (прицепа):
1. Марка машины (прицепа) ______________ ______ ______________ _________
2. Тип машины ______________ ______ ______________ ___________________
3. Шасси N ______________ ______ ______________ ______________________
4. Двигатель N ______________ ______ ______________ ___________________
5. Кузов N ______________ ______ ______________ ______________________
6. Идентификационный N (VIN) ______________ ______ ______________ _______
7. Цвет ______________ ______ ______________ ________________________
8. Год выпуска ______________ ______ ______________ ___________________
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) ______________ __________
10. Дата проведения капитального ремонта ______________ ___________________
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ______________ __________
12. Время нахождения на хранении (лет) ______________ ______ _____________
13. Наличие инструмента (%) ______________ ______ ______________ ________
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) ______________ ___________
15. Остаточный ресурс автошин (%) ______________ ______ __________________
16. Общий износ машины (прицепа) (%)______________ ______ ________________
Вывод комиссии: относится к ______________ категории, технически исправна
(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.
Председатель ______________ ______ _________________
(должность, инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ _________________
(должность, инициалы, фамилия)
______________ ______ _________________
(должность, инициалы, фамилия)
______________ ______ _________________
(должность, инициалы, фамилия)
