Приложение N 2
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 13 апреля 2018 г. N 170
(Форма)
Акт
технического освидетельствования
подъемной платформы для инвалидов, пассажирского
конвейера (движущейся пешеходной дорожки)
и эскалатора
"__" ____________ 20__ г.
Мной,
специалистом ______________ ______ ______________ ____________________,
(Ф.И.О., наименование, организационно-правовая форма
юридического лица - экспертной организации, должность)
в присутствии представителя
______________ ______ ______________ ______________________ - владельца
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - владельца)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,
эскалатора; тип, модель)
установленного/(й) по адресу:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
заводской номер ____________________, учетный номер ______________ _______,
проведены проверки, испытания и измерения в объеме, установленном
руководством по эксплуатации ______________ ______ ______________ ________
(подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора)
Результаты проверок, испытаний и измерений
1. Результаты проверок, испытаний и измерений отражены в протоколе(ах)
N ______________ ______ ______________ ____________________ ________.
2. Установка оборудования ______________ ______ ______________ __________
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского
конвейера, эскалатора)
соответствует документации по монтажу и проектной документации по установке
(проверяется при полном техническом освидетельствовании).
3. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор)
и устройства безопасности функционируют в соответствии с требованиями,
регламентированными руководством (инструкцией) по эксплуатации.
4. Результаты испытания изоляции электрических цепей и электрооборудования,
визуального контроля и измерительного контроля заземления (зануления) и
контроль согласования параметров цепи "фаза-нуль" с характеристиками
аппаратов защиты от сверхтока положительные.
5. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор)
и его (ее) составные части прошли осмотр и проверку, выдержали испытания в
объеме, установленном руководством по эксплуатации, находятся в исправном
состоянии.
Специалист экспертной организации
______________ ______ __________________ /___________________ /
(штамп (при наличии), подпись) Ф.И.О.
Настоящий акт и подлинники протоколов проверок, испытаний и измерений
получил представитель владельца ______________ ______ ____________________
(подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора)
______________ ______ ______________ __________ /______________ ______ /
(подпись, должность) Ф.И.О.
