Приложение Б
к Правилам
технической эксплуатации троллейбуса
АКТ
технического осмотра троллейбусов
"___" ____________ 200_ г.
Комиссией по техническому осмотру, назначенной приказом N _____________
от "___" ___________ 200_ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование транспортного предприятия)
проведен технический осмотр транспортных средств, стоящих на балансе в
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(организация ГЭТ, ведомственная подчиненность)
При техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на технический осмотр ________________ единиц следующих
(количество)
транспортных средств:
┌─ ─┬──── ─┬── ─┬───── ─┬──────────────── ─┬────── ─┬── ─┬──── ─┬─────────┐
│ N │Тип │Мо- │Регист-│Идентификационный │Пробег │Год │Заклю-│Номер │
│п/п│транс-│дель│рацион-│ номер │с начала│вы- │чение │талона │
│ │порт- │ │ный ├──── ─┬─── ─┬─────┤эксплу- │пус-│о про-│о про- │
│ │ного │ │знак │двига-│кузо-│рамы,│атации │ка │хожде-│хождении │
│ │сред- │ │ │теля │ва │шасси│ │ │нии │техосмот-│
│ │ства │ │ │ │ │ │ │ │тех- │ра или │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │осмот-│отметка │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ра │об его │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │изъятии │
├───┼──── ─┼────┼───── ─┼──── ─┼─── ─┼─── ─┼────── ─┼────┼──── ─┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
└── ┴───── ┴─── ┴────── ┴───── ┴──── ┴──── ┴─────── ┴─── ┴───── ┴─────────┘
Прошли технический осмотр ________________ единиц транспортных средств.
(количество)
Не прошли технический осмотр _____________ единиц транспортных средств.
(количество)
В том числе по причинам:
текущего ремонта или ожидания его ________________ единиц;
(количество)
капитального ремонта ________________ единиц;
(количество)
несоответствия требованиям Правил дорожного движения, стандартам и иным
нормативам ________________ единиц.
(количество)
(оборотная сторона акта)
Из числа транспортных средств, не соответствующих требованиям Правил
дорожного движения, стандартам и иным нормативам, выявлено с
неисправностями, угрожающими безопасности дорожного движения ______________
(количество)
единиц транспортных средств.
Не представлено на технический осмотр _____________ единиц транспортных
(количество)
средств.
┌─ ─┬─────────── ─┬──── ─┬─────── ─┬────────────── ─┬─────────────────────┐
│ N │ Тип │Модель│Регистра-│ Причины │ Отметка о сдаче │
│п/п│транспортного│ │ционный │непредставления │талона о прохождении │
│ │ средства │ │знак │ на технический │технического осмотра │
│ │ │ │ │ осмотр │ │
├───┼─────────── ─┼──── ─┼─────── ─┼────────────── ─┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────── ─┼──── ─┼─────── ─┼────────────── ─┼─────────────────────┤
├───┼─────────── ─┼──── ─┼─────── ─┼────────────── ─┼─────────────────────┤
├───┼─────────── ─┼──── ─┼─────── ─┼────────────── ─┼─────────────────────┤
└── ┴──────────── ┴───── ┴──────── ┴─────────────── ┴─────────────────────┘
Председатель комиссии по техническому осмотру
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись) (Ф.И.О.)
Член комиссии ______________ ______ ______________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Член комиссии ______________ ______ ______________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Член комиссии ______________ ______ ______________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
