Приложение N 3
к Правилам проведения технического
освидетельствования оборудования,
зданий и сооружений объектов
электроэнергетики
(рекомендуемый образец)
______________ ______________
(наименование владельца
объекта электроэнергетики)
"Утверждаю"
_________________ Ф.И.О.
(подпись)
"__" ________________ 20__ г.
Акт N ____
технического освидетельствования
______________ ______ ______________ ______________________
(наименование объекта технического освидетельствования)
1. Комиссия в составе:
Председатель: ______________ ______ ______________ ______________
(должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ____________
(должность, Ф.И.О.)
действовала с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20 г. на
основании (основание для выполнения технического освидетельствования -
номер распорядительного документа) и выполнила техническое
освидетельствование ______________ ______ ______________ _______________.
(наименование объекта технического освидетельствования)
2. Комиссией рассмотрены следующие материалы:
2.1. Схемы: ______________ ______ ______________ __________________;
2.2. Проект: ______________ ______ ______________ __________________;
2.3. Инструкции: ______________ ______ ______________ ______________;
2.4. Другое: ______________ ______ ______________ __________________.
3. Комиссией установлено следующее:
3.1. Индекс технического состояния объекта технического
освидетельствования (техническое состояние для оборудования, к которому
неприменим расчет индекса технического состояния);
3.2. Объект технического освидетельствования отвечает требованиям
эксплуатационной документации, не имеет дефектов, препятствующих дальнейшей
работе, и может эксплуатироваться без ограничений и дополнительных
технических мероприятий до следующего технического освидетельствования/
имеет дефекты, но допускается к работе при проведении соответствующих
технических мероприятий (указываются сроки и мероприятия)/имеет
значительные дефекты, его эксплуатация сопряжена с высокой вероятностью
технологических нарушений и должна быть прекращена (указываются срок вывода
из эксплуатации и обоснование).
4. Очередное техническое освидетельствование объекта технического
освидетельствования необходимо провести не позднее "__" ___________ 20__ г.
Председатель: ______________ ______ ______________ ____________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ __________
(Ф.И.О., подпись)
______________ ______ ______________ __________
(Ф.И.О., подпись)
______________ ______ ______________ __________
(Ф.И.О., подпись)
