Приложение 5
к Приказу Федеральной
службы по надзору
в сфере природопользования
от 16 января 2015 г. N 19
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование структурного подразделения Росприроднадзора,
территориального органа Росприроднадзора)
УТВЕРЖДАЮ
______________ ______ ______________ ______
(наименование должности руководителя
структурного подразделения Росприроднадзора,
территориального органа Росприроднадзора)
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
(дата)
АКТ ____________ N ________
(дата)
о выделении к уничтожению документов, не подлежащих
хранению, и об их уничтожении
______________ ________
(место составления)
Комиссия в составе:
председателя: ______________ ______ ______________ __________________
членов комиссии: ______________ ______ ______________ _______________
На основании ______________ ______ ______________ __________________
(название и выходные данные документов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
комиссией отобраны к уничтожению как недействительные и утратившие
практическое значение ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(удостоверения государственных инспекторов, вкладыши к ним)
N п/п Номер удостоверения Дата выдачи удостоверения, вкладыша Фамилия, имя, отчество Должность Основание для уничтожения (вид, номер, дата документа)
1 2 3 4 5 6
Итого ______________ ______ ______________ удостоверений за ______ год
(цифрами и прописью)
Итого ______________ ______ __________________ вкладышей за ______ год
(цифрами и прописью)
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование должности лица, проводившего (подпись) (расшифровка подписи)
экспертизу удостоверений и вкладышей к ним)
Дата
Всего отобрано для уничтожения документов:
удостоверений в количестве ______________ ______ ______________ ______ ед.
(цифрами и прописью)
вкладышей в количестве ______________ ______ ______________ _________ ед.
(цифрами и прописью)
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
Перечисленные в акте документы ______________ ______ ______________ ______
(измельчены, сожжены, прочее)
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
