Приложение 1
к Методике расследования,
учета и оценки микротравм, полученных
работниками ОАО "РЖД" в процессе
производственной деятельности
Форма МК
Акт расследования микротравмы
Происшедшей ______________ ______ ______________ ______________________
(дата, должность, подразделение ОАО "РЖД", ФИО, год рождения,
стаж работы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Например: 01.01.2014 с монтером пути Орловской дистанции пути Ивановым
И.И. 1990 г. рождения, стаж 1 год)
Время происшествия (обращения в медпункт, отказа от обращения):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Установленное повреждение здоровья ______________ ______ _________________
(наименование медучреждения, где оказывалась медицинская помощь, со слов
работника)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Освобождение от работы: ______________ ______ ______________ ____________
(до конца рабочего дня или в часах)
Обстоятельства: ______________ ______ ______________ ___________________
(краткое изложение обстоятельств)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Основная причина микротравмы: ______________ ______ ______________ _______
(указать основную причину со ссылкой на нормативные правовые акты)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись лиц, проводивших расследование: ______________ ______ _____________
(фамилия, инициалы, должность, дата)
Акт передан (направлен) "__" ___________________ 20.. г. инженеру по охране
труда подразделения ОАО "РЖД"
Примечание: Акт составляется руководителем производственного подразделения (руководителем работ) в одном экземпляре, который хранится у специалиста по охране труда в течение одного года после его оформления.
