Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 07.07.2020 N 194
Типовая форма
При заполнении указывается пометка
"Для служебного пользования"
или присваивается гриф секретности
(при необходимости)
Экз. N ____
АКТ
проверки антитеррористической защищенности объекта (территории),
подлежащего обязательной охране войсками национальной гвардии
Российской Федерации
N ____
"__" ___________ 20__ г. ______________ ______________
(дата составления акта) (место составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проверяемого объекта (территории)
1. Местонахождение проверяемого объекта (территории):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес фактического местонахождения)
2. Основание проведения проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(реквизиты приказа (распоряжения) о проведении проверки)
3. Вид проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(плановая/внеплановая) (выездная/документарная)
4. Период проведения проверки:
с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
5. Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) проверку объекта (территории):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
6. Категория, присвоенная объекту (территории) в соответствии с пунктом 8
требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий),
подлежащих обязательной охране войсками национальной гвардии Российской
Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 25 марта 2015 г. N 272 <1>:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(категория 1 (высокая значимость), категория 2 (средняя значимость),
категория 3 (низкая значимость)
7. Сведения о ранее выданном предписании об устранении выявленных нарушений
требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий),
подлежащих обязательной охране войсками национальной гвардии Российской
Федерации (при наличии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(реквизиты предписания)
8. Сведения о невыполненных мероприятиях по обеспечению
антитеррористической защищенности объекта (территории) и неустраненных
нарушениях:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются невыполненные мероприятия, определенные в акте обследования
объекта (территории), паспорте безопасности, сроки завершения которых
истекли, а также неустраненные нарушения, указанные
в ранее выданном предписании)
9. Сведения о выявленных нарушениях требований (в случае их отсутствия
делается соответствующая запись):
9.1. Наличие и актуальность паспорта безопасности объекта (территории) и
приложений к нему:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки
на пункт (подпункт) требований)
9.2. Организация мероприятий по защите служебной информации ограниченного
распространения, содержащейся в паспорте безопасности объекта (территории)
и иных документах, в том числе служебной информации ограниченного
распространения о принимаемых мерах по антитеррористической защищенности
объекта (территории):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки
на пункт (подпункт) требований)
9.3. Состояние инженерно-технической укрепленности и инфраструктуры
физической охраны объекта (территории):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки
на пункт (подпункт) требований)
9.4. Состояние работоспособности технических средств охраны объекта
(территории):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки
на пункт (подпункт) требований)
9.5. Организация технического обслуживания инженерно-технических средств
охраны объекта (территории):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки
на пункт (подпункт) требований)
9.6. Иные нарушения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки
на пункт (подпункт) требований)
Прилагаемые к акту документы (при наличии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) проверку:
______________ __________ _________________
(фамилия, имя, отчество (подпись)
(последнее - при наличии)
С актом проверки ознакомлен(а), экземпляр акта проверки с приложениями (при
наличии) получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
объекта (территории) или уполномоченного им должностного лица)
"__" __________ 20__ г. ____________________
(подпись)
Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:
______________ ______ ______________ _______________________
(подпись должностного(ых) лица (лиц), проводившего(их) проверку)
--------------------------------
<1> Далее - "требования".
