Приложение 1
к Руководству
Минтранса России
от 01.01.2006
(лицевая сторона)
АКТ
проверки противопожарного состояния судна
"__" __________ 20__ г.
1. Наименование и тип судна ______________ ______ ______________ ________
2. Судовладелец ______________ ______ ______________ ___________________
3. Фамилия, имя, отчество, должность представителя администрации судна
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Фамилия, имя, отчество, должность производившего проверку судна
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Место осмотра судна ______________ ______ ______________ _____________
6. Род проверки ______________ ______ ______________ ___________________
(годовая, плановая, контрольная)
7. Нарушения требований Правил пожарной безопасности и предлагаемые
мероприятия по их устранению:
N N п/п Выявленные нарушения ППБ и мероприятия по их устранению Срок исполнения Отметка об исполнении
1 2 3 4
Приложение 1
(оборотная сторона)
1 2 3 4
8. Проведение учебной пожарной тревоги (инструктажа, беседы) с экипажем
судна ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Противопожарное состояние судна ______________ ______ _________________
(соответствует (не соответствует)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Правилам пожарной безопасности)
10. Эксплуатация судна ______________ ______ ______________ _____________
(согласовывается, временно запрещается до
______________ ______ ______________ ____________________ _________
устранения выявленных нарушений, согласовывается до прихода в пункт
______________ ______ ______________ ____________________ _________
назначения (приписки))
11. Срок проведения очередной плановой проверки ______________ ____________
Подпись проводившего проверку ______________ ______ ______________ _______
(фамилия, инициалы)
Подпись представителя администрации судна ______________ __________________
(фамилия, инициалы)
Примечание: Акт составляется в 2-х экземплярах:
- первый экземпляр остается на судне:
- второй - у проверяющего.
