Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 10.12.2016 N 431
Типовая форма
При заполнении
определяется гриф
ограничения доступа
к документу
АКТ ПРОВЕРКИ
"__" час. "__" мин."__" __________ 20__ г.
______________ _______________ ______________ _________
(время, дата составления акта) (место составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
в соответствии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер пункта ежегодного плана проведения плановых проверок, в соответствии
с которым проводилась проверка)
проведена проверка ______________ ______ ______________ _________________
(вид проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проверяемого объекта (объектов) топливно-энергетического
комплекса, дата, время, продолжительность и место проведения проверки)
1. Местонахождение проверенного объекта (объектов):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес фактического местонахождения)
2. Должностные лица, проводившие проверку:
Должность Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
3. Информация о субъекте топливно-энергетического комплекса:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического
лица, владеющего объектом топливно-энергетического комплекса в соответствии
с законодательством Российской Федерации)
Сведения о должностных лицах субъекта топливно-энергетического
комплекса: ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество и должность уполномоченного представителя субъекта
топливно-энергетического комплекса, присутствовавшего при проведении
проверки)
4. Категория, присвоенная объекту топливно-энергетического
комплекса - ______________ _____________
(высокая, средняя, низкая)
5. Дата и номер предписания органа государственного контроля (надзора)
на проведение проверки или распоряжения руководителя (лица, его
замещающего) органа государственного контроля (надзора) о проведении
внеплановой проверки ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Общая характеристика объекта топливно-энергетического
комплекса - ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(занимаемая площадь, конфигурация периметра (общая протяженность и (или)
протяженность линейных участков), количество зданий, складских помещений,
вспомогательных и других строений, в том числе не принадлежащих субъекту
ТЭК, наличие смежных с территорией объекта строений, наличие в черте
режимной зоны объекта жилых домов, а также строений и сооружений, не
принадлежащих ему, режим работы объекта, наличие ограничения доступа в
отдельные здания или помещения)
7. Сведения о результатах проверки
7.1. Система физической защиты - ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.2. Инженерно-технические средства защиты - ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
7.3. Система охранной сигнализации - ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.4. Система сбора и обработки информации - ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.5. Система контроля и управления доступом - ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.6. Специальные технические средства досмотра - ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.7. Система охранная телевизионная - ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.8. Система оперативной связи - ______________ ______ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.9. Система охранного освещения - ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.10. Система оповещения - ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
7.11. Система электропитания - ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Прилагаемые к акту документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должностные лица, проводившие проверку:
_______________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
или уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического
комплекса)
_____________ 20__ г.
______________ ______
(подпись)
Сведения о внесении в журнал учета проверок записи о проведенной
проверке либо о невозможности внесения такой записи в связи с отсутствием у
субъекта топливно-энергетического комплекса указанного
журнала ______________ ______ ______________ _________________________
Сведения об отказе ознакомления с актом проверки ______________ _______
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего
(проводивших) проверку)
