Приложение
к Приказу ФСТЭК России
от 11 декабря 2017 г. N 229
Форма
Гриф секретности
или
ограничительная пометка
Экз. N __
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование органа государственного контроля)
АКТ ПРОВЕРКИ
по итогам проведения государственного контроля
в области обеспечения безопасности значимых объектов
критической информационной инфраструктуры
Российской Федерации
"__" ________________ 20__ г. ______________ __________________
(дата составления акта (место составления акта проверки)
проверки)
На основании ______________ ______ ______________ __________________
(дата и номер приказа органа государственного контроля)
в период с "__" ____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.
была проведена ______________ ______ ______________ _________________
(плановая/внеплановая)
выездная проверка общей продолжительностью _______ рабочих дней в отношении
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование субъекта критической информационной инфраструктуры)
и принадлежащего (принадлежащих) ему значимого объекта (значимых объектов)
критической информационной инфраструктуры Российской Федерации
(далее - критическая информационная инфраструктура) ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование и категория значимости значимого объекта
критической информационной инфраструктуры)
Эксплуатацию значимого объекта (значимых объектов) критической
информационной инфраструктуры осуществляет: ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование лица, эксплуатирующего значимый объект
критической информационной инфраструктуры)
Место проведения проверки: ______________ ______ ____________________.
Должностное лицо (должностные лица) органа государственного контроля,
проводившее (проводившие) проверку: ______________ ______ _______________.
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) и должность)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
При проведении проверки присутствовал: ______________ _________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
и должность руководителя субъекта критической информационной
инфраструктуры (его филиала, представительства или
обособленного структурного подразделения) или
уполномоченного им должностного лица)
В ходе проведения проверки установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(указываются сведения о выполнении субъектом критической информационной
инфраструктуры требований, установленных Федеральным законом
"О безопасности критической информационной инфраструктуры Российской
Федерации" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами
(далее - требования по обеспечению безопасности)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указываются сведения о результатах контрольных мероприятий, проведенных на
значимом объекте критической информационной инфраструктуры с использованием
сертифицированных по требованиям безопасности информации программных
и программно-аппаратных средств контроля)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований по обеспечению безопасности):
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
(описание выявленных нарушений)
выявлены факты невыполнения предписания органа государственного
контроля об устранении выявленного нарушения требований
по обеспечению безопасности (с указанием реквизитов
выданного предписания): ______________ ______ ______________ ___________;
выявлены нарушения требований по обеспечению безопасности или факты,
явившиеся причиной возникновения компьютерного инцидента, повлекшего
негативные последствия, на значимом объекте критической информационной
инфраструктуры:
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
нарушений требований по обеспечению безопасности не выявлено.
Рекомендации: ______________ ______ ______________ _________________.
Запись в Журнал учета проверок внесена:
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
(подпись должностного лица, (подпись руководителя субъекта
проводившего проверку) критической информационной
инфраструктуры или уполномоченного
им должностного лица)
Журнал учета проверок отсутствует:
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
(подпись должностного лица, (подпись руководителя субъекта
проводившего проверку) критической информационной
инфраструктуры или уполномоченного
им должностного лица)
Прилагаемые к акту документы: ______________ ______ _________________.
Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц) органа
государственного контроля, проводившего (проводивших) проверку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
С актом проверки ознакомлен(а), акт проверки со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность руководителя
субъекта критической информационной инфраструктуры
или уполномоченного им должностного лица)
"__" ______________ 20__ г. ______________ __________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________ _______
(подпись должностного
лица органа
государственного
контроля, проводившего
проверку)
