Приложение N 2
к Положению
о жилищных комиссиях
Следственного комитета
Российской Федерации
АКТ
проверки жилищных условий проживания сотрудника СК России
"___" ____________ г. ____________________
населенный пункт
Комиссия в составе:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Проверила жилищные условия ______________ ______ ____________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ ________, и
установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(государственного/муниципального/общественного жилищного фонда/
жилищно-строительного кооператива/на праве личной собственности и т.д.)
состоит из __________ комнат(ы) жилой площадью _________ кв. метров.
Размер каждой комнаты ______________ _______________ кв. метров.
Комнаты на ________ этаже в ________ этажном доме изолированные/смежные
(нужное подчеркнуть).
Дом: ______________ ______ ______________ ________________________
каменный/крупнопанельный/деревянный/ветхий/аварийный и т.д.
Состояние комнат: ______________ ______ ______________ ______________
сухие/сырые/светлые/темные и т.д.
Квартира: отдельная/коммунальная (нужное подчеркнуть).
2. Благоустройство дома (жилого помещения): водопровод/канализация/
горячая вода/отопление (центральное, печное)/ванная/лифт/телефон (нужное
подчеркнуть).
3. Наниматель жилого помещения ______________ ______ _________________
(фамилия, имя, отчество, кем является
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(член жилищно-строительного кооператива/собственник помещения и т.д.)
4. На данной площади проживают:
┌─ ─┬────── ─┬────── ─┬──────────────── ─┬──────────────────── ─┬─────────┐
│ N │Фамилия,│ Год │ С какого времени │Когда зарегистрирован │ Место │
│п/п│ имя, │рождения│проживает в данном│ в данном жилом │ работы, │
│ │отчество│ │населенном пункте │ помещении, постоянно │должность│
│ │ │ │ │ или временно │ │
├───┼────── ─┼────── ─┼──────────────── ─┼──────────────────── ─┼─────────┤
├───┼────── ─┼────── ─┼──────────────── ─┼──────────────────── ─┼─────────┤
├───┼────── ─┼────── ─┼──────────────── ─┼──────────────────── ─┼─────────┤
└── ┴─────── ┴─────── ┴───────────────── ┴───────────────────── ┴─────────┘
5. Дополнительные сведения о семье заявителя: (семья инвалида,
участника Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
пенсионера, многодетная семья и т.д.), иное: ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Заключение комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи членов комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________
М.П.
Подпись заявителя: ______________ ______ ______________
