Приложение N 1
к Инструкции (п. 14)
Рекомендованный образец
г. Чехов "1" июля 2015 г.
______________ _________ ______________ ________
(место составления акта) (дата составления акта)
АКТ
войсковой части 00000
проверки ______________ ______________ по вопросам
(наименование воинской части)
организации и обеспечения промышленной безопасности
на опасных производственных объектах и безопасной эксплуатации
подъемных сооружений и оборудования, работающего под давлением,
в составе вооружения и военной техники
приказа начальника Главного управления контрольной
На основании ______________ ______ ______________ __________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
и надзорной деятельности Министерства обороны Российской Федерации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(начальника 000 отдела государственного технического надзора
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(территориального) с "29" июня по "1" июля 2015 г.
______________ ______ в период ______________ ______ ______________ ______
должностными лицами Главного управления контрольной и надзорной
деятельности Министерства обороны Российской Федерации (000 отдела
государственного технического надзора (территориального):
N п/п Фамилия, имя, отчество Должность
1 Огурцов Сергей Владимирович Консультант отдела (надзора в области вооружения и военной техники) управления (государственного технического надзора) Главного управления контрольной и надзорной деятельности Министерства обороны Российской Федерации
2 Петров Алексей Александрович Инспектор 000 отдела государственного технического надзора (территориального)
плановая
Проведена ______________ ______ ______________ _______________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
войсковой части 00000
проверка в отношении ______________ ______ ______________ _______________
(наименование воинской части)
При проведении проверки присутствовали:
заместитель командира войсковой части 00000 подполковник Новиков В.Г.,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должности представителей воинской части,
Командир инженерно-саперной роты капитан Смирнов В.В., командир взвода
______________ ______ ______________ ____________________ _________
присутствовавших при проведении проверки)
инженерно-саперной роты лейтенант Сиваченко А.Ю.
______________ ______ ______________ _________
В ходе проведения проверки проверены:
регистрируемые объекты гостехнадзора в 000 отделе - 8 ед.;
регистрируемые объекты гостехнадзора в войсковой части 00000 - 30 ед.
Оценка отдельных элементов проверки:
1. Выполнение организационных требований по безопасности при эксплуатации объектов гостехнадзора воинской части (кратко раскрывается положение дел по элементу проверки).
Например:
планирующие и организационные документы в наличии, разработаны в соответствии с обязательными требованиями. В план эксплуатации и ремонта ВВСТ войсковой части 00000 не включены вопросы проведения технического освидетельствования и диагностирования объектов гостехнадзора; через месяц истекает срок страхования опасного производственного объекта - автомобильной вышки АГП 22; председатель и члены аттестационной комиссии не аттестованы.
Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения):
1) отсутствует утвержденный план-график технических освидетельствований объектов гостехнадзора (нарушение пункта 37 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280) - устранено в ходе проверки (на основании пункта 30 Инструкции, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации от __ июля 2015 г. N __, оценка за элемент проверки не снижена), ответственный - командир иср капитан Смирнов В.В.;
2) не назначен специалист по техническому освидетельствованию объектов гостехнадзора (нарушение пункта 37 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280) - устранено в ходе проверки (на основании пункта 30 Инструкции, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации от __ июля 2015 г. N __, оценка за элемент проверки не снижена), ответственный - командир иср капитан Смирнов В.В.;
3) в план эксплуатации и ремонта ВВСТ войсковой части 00000 не включены вопросы проведения технического освидетельствования и диагностирования объектов гостехнадзора (нарушение пункта 190 приказа Министра обороны Российской Федерации от 3 июня 2014 г. N 333), ответственный - заместитель командира войсковой части 00000 подполковник Новиков В.Г.
Оценка: "удовлетворительно".
2. Подготовленность специалистов и персонала, обслуживающего объекты гостехнадзора воинской части (кратко раскрывается положение дел по элементу проверки).
Например:
в ходе проведения проверки были проверены знания и практические действия специалистов и персонала, обслуживающего объекты гостехнадзора. Специалисты и персонал, обслуживающий объекты гостехнадзора, показали удовлетворительные знания. Практические действия в основном выполнены. Значительное количество обслуживающего персонала воинской части впервые допущено к самостоятельной работе, необходимо повышенное внимание руководителей при производстве работ.
Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения):
1) стропальщик рядовой Иванов Т.П. не знает должностные инструкции, схемы строповки, схемы знаковой сигнализации между стропальщиком и крановщиком (нарушение требований Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности от 12 ноября 2013 г. N 533);
2) крановщик старший сержант Попов П.М. не знает порядок действий при возникновении аварийной ситуации в процессе эксплуатации объектов гостехнадзора (нарушение пункта 15 производственной инструкции, утвержденной приказом командира войсковой части 00000 от 14 января 2015 г. N 19).
Оценка: "удовлетворительно".
3. Техническое состояние объектов гостехнадзора воинской части (кратко раскрывается положение дел по элементу проверки).
Например:
в войсковой части 00000 проверено:
автомобильных кранов КС 2573 - 4 ед.;
автомобильных кранов КС 3574 - 2 ед.;
автомобильных кранов КС 4562 - 1 ед.;
баллонов воздухопуска - 30 ед.
Через шесть месяцев истекает нормативный срок службы автомобильного крана КС 2573, рег. N 000, заявка на проведение технического диагностирования не подана.
Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения):
1) не проведено периодическое техническое освидетельствование автомобильного крана КС 2573, рег. N 000 (нарушение пункта 23 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280), ответственное лицо - командир иср капитан Смирнов В.В.;
2) не проведено техническое освидетельствование 8 баллонов (нарушение пункта 23 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280), ответственное лицо - командир иср капитан Смирнов В.В., 26% проверенных регистрируемых объектов гостехнадзора в войсковой части 00000 оценены "неудовлетворительно";
3) при проведении проверки функционирования автомобильного крана КС 3574 не сработал датчик ограничителя подъема стрелы (нарушение требований эксплуатационной документации) - устранено в ходе проверки (на основании пункта 30 Инструкции, утвержденной приказом Министра обороны Российской Федерации от __ июля 2015 г. N __, оценка за элемент проверки не снижена), ответственное лицо - командир иср капитан Смирнов В.В.;
4) автомобильный кран КС 4562 эксплуатируется с истекшим нормативным сроком службы (нарушение пункта 23 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280), ответственное лицо - командир иср капитан Смирнов В.В.
Оценка: "неудовлетворительно".
4. Обеспечение безопасности при производстве работ на объектах гостехнадзора воинской части (кратко раскрывается положение дел по элементу проверки).
Например:
проверено производство работ по укладке труб на технической территории автомобильным краном КС 3574.
Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения):
1) при производстве работ отсутствовал руководитель работ (нарушение пункта 42 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280), ответственное лицо - командир взвода иср лейтенант Сиваченко А.Ю.;
2) при производстве работ стропальщики не обеспечены касками и светоотражающими жилетами (нарушение пункта 42 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280), ответственное лицо - командир взвода иср лейтенант Сиваченко А.Ю.;
3) на рабочем месте крановщика отсутствуют утвержденные схемы с графическим изображением знаковой сигнализации между стропальщиком и крановщиком (нарушение требований пункта 42 приказа Министра обороны Российской Федерации от 30 апреля 2014 г. N 280), ответственное лицо - командир взвода иср лейтенант Сиваченко А.Ю.
Оценка: "неудовлетворительно".
5. Состояние аварийности объектов гостехнадзора воинской части (кратко раскрывается положение дел по элементу проверки).
Например:
за проверяемый период аварий, инцидентов и чрезвычайных ситуаций техногенного характера не произошло.
Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения):
1) ...
Оценка: "удовлетворительно".
6. Выявлены факты невыполнения предписаний органов гостехнадзора:
1) не выявлено.
Общая оценка по результатам проверки:
на основании оценок отдельных элементов проверки воинская часть оценена "неудовлетворительно".
Общий вывод по результатам проверки:
организация безопасной эксплуатации объектов гостехнадзора не обеспечена.
Прилагаемые к акту документы:
предписание по результатам проверки обязательных требований N __ от 1 июля 2015 г. на 3 листах.
Акт от "1" июля 2015 г. составлен на 6 (шести) листах в 3 экземплярах:
1 экз. - командиру войсковой части 00000;
2 экз. - в дело 000 отдела гостехнадзора (территориального);
3 экз. - в орган военного управления, которому непосредственно подчинена воинская часть.
Подписи должностных лиц, проводивших проверку:
Консультант отдела (надзора в области вооружения и военной техники)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
управления (государственного технического надзора) Главного управления
контрольной и надзорной деятельности Министерства обороны Российской
Федерации Огурцов С.В. _____________
(подпись)
Инспектор 000 отдела гостехнадзора Петров А.А.
______________ ______ ______________ ________ _____________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
Подписи должностных лиц, присутствовавших при проверке:
Заместитель командира в/ч 00000 подполковник Новиков В.Г.
______________ ______ ______________ __________________ _____________
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы) (подпись)
Командир иср капитан Смирнов В.В.
______________ ______ ______________ __________________ _____________
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы) (подпись)
Командир взвода иср лейтенант Сиваченко А.Ю.
______________ ______ ______________ __________________ _____________
(должность, воинское звание, фамилия, инициалы) (подпись)
Командир войсковой части 00000 полковник А. Сидоров
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
От подписания акта проверки командир войсковой части 00000 полковник
Сидоров А.Б. отказался (в случае отказа).
Консультант отдела (надзора в области вооружения и военной техники)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
управления (государственного технического надзора) Главного управления
контрольной и надзорной деятельности Министерства обороны Российской
Федерации Огурцов С.В. _____________
(подпись)
Инспектор 000 отдела гостехнадзора Петров А.А.
______________ ______ ______________ _______ _____________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
