Приложение N 20
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ
сверки счетов за медицинскую помощь,
оказанную застрахованным лицам
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования Медицинская организация
сальдо на начало года но- мер счета, дата сумма счета, предъявлено (руб.) оплачено (руб.) отказано (руб.) сальдо на конец года сальдо на начало года номер счета, дата сумма счета, предъявлено (руб.) оплачено (руб.) отказано (руб.) сальдо на конец года
N и дата счета сумма (руб.) N и дата счета сумма (руб.) N и дата счета сумма (руб.) N и дата счета сумма (руб.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Итого:
Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Руководитель медицинской
организации ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
