Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС
АКТ N ____ от __________ 20__ г.
сверки расчетов по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию по состоянию на ___________ 20__ года
(месяц)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование медицинской организации) (наименование страховой
медицинской организации
(филиала))
(руб.)
N п/п Наименование показателя По данным медицинской организации По данным страховой медицинской организации (филиала)
1. Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
2. Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
3. Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
3.1. по результатам медико-экономического контроля
3.2. по результатам медико-экономической экспертизы
3.3. по результатам экспертизы качества медицинской помощи
4. Перечисленная сумма средств
5. Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
Руководитель медицинской организации ______________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер медицинской организации ______________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ______________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер страховой
медицинской организации (филиала) ______________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
