Приложение N 5
Утверждено
Приказом Роспотребнадзора
от 27.08.2012 N 871
┌─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┐
│ Федеральная служба по надзору в сфере │
│ защиты прав потребителей и благополучия человека │
│ │
│ Управление Роспотребнадзора по ______________ ______ _________________ │
│ (наименование субъекта │
│ Российской Федерации) │
│______________ ______ ______________ ____________________ ________│
│ │
│Наименование пункта пропуска ______________ ______ ______________ ______│
│ │
│ Акт санитарно-карантинного осмотра (досмотра) подконтрольных товаров │
│ N ____________________ │
│Время начала санитарно-карантинного осмотра (досмотра) _____ Дата "__" │
│___________ 20__ г. │
│ │
│Настоящий акт составлен в соответствии с пунктом 15 Положения о порядке│
│осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора│
│(контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими│
│таможенную границу Таможенного союза, подконтрольными товарами,│
│перемещаемыми через таможенную границу Таможенного союза и на таможенной│
│территории Таможенного союза (утверждено Решением Комиссии Таможенного│
│союза от 28 мая 2010 г. N 299): │
│ │
│Должностными лицами: ______________ ______ ______________ _____________│
│______________ ______ ______________ ____________________ ________│
│ (должность, фамилия, инициалы должностных лиц, осуществляющих санитарно-│
│ карантинный осмотр (досмотр)) │
│ │
│в присутствии перевозчика, декларанта, лица, обладающего полномочиями в│
│отношении товаров (транспортных средств), либо их представителей (нужное│
│подчеркнуть) │
│ │
│______________ ______ ______________ ____________________ ________│
│ (место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование, серия │
│ и номер документа, удостоверяющего личность, кем выдан, когда, │
│ место жительства) │
│ │
│с участием специалиста (эксперта): ______________ ______ _______________│
│ (место работы, должность, │
│ фамилия, инициалы) │
│ │
│Санитарно-карантинный осмотр (досмотр) проведен в отсутствие декларанта│
│или иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров (их│
│представителей) по причине: ______________ ______ ______________ _______│
│______________ ______ ______________ ____________________ ________│
│ │
│Проведен санитарно-карантинный осмотр (досмотр) товара, партии товаров, │
│отправленного(й) отправителем: ______________ ______ ___________________│
│______________ ______ ______________ ____________________ ________│
│ (наименование организации; для физического лица - Ф.И.О., наименование │
│ и номер документа, удостоверяющего личность) │
│ │
├─ ─┬─────────────────────────────────────── ───────────────────────────┤
│из:│ │
├── ┴─────────────────────────────────────── ────────────────────────────┤
│ (страна) │
├─────────── ─┬─────────────────────────────────────── ─────────────────┤
│в адрес │ │
│получателя: │ │
├──────────── ┴─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ (наименование организации, адрес; │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ для физического лица - Ф.И.О., наименование и номер документа, │
│ удостоверяющего личность) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├───────── ─┬─────────────────────────────────────── ───────────────────┤
│по │ │
│документам:│ │
├────────── ┴─────────────────────────────────────── ────────────────────┤
│ (транспортные (перевозочные) документы, коммерческие │
│ и иные документы) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────── ─┬─────────────────────────────────────── ─────────┤
│Место санитарно- │ │
│карантинного осмотра │ │
│(досмотра) │ │
├──────────────────── ┴─────────────────────────────────────── ──────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│Предъявлен: │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│товар из _______________ мест │
│Вес брутто по документам _____________ кг │
├────────────────────────── ─┬──────────────── ──────────────────────────┤
│регистрационный номер │ │
│транспортного средства: │ │
├─────────────────────────── ┴──────────────────────── ─┬─────────────────┤
│на транспортном средстве/в контейнере/вагоне, номер │ │
│транспортного средства/контейнера, вагона │ │
├─────────────────────────────────────── ────────────── ┴─────────────────┤
│ (нужное подчеркнуть) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│В результате санитарно-карантинного осмотра (досмотра) установлено│
│следующее (<*> заполняется в зависимости от вида осматриваемого│
│(досматриваемого) груза, если таковые требования установлены): │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│уровень радиационного фона │ │
│составляет мкЗв/ч: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (заполняется обязательно │
│ вне зависимости от вида груза) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│мощность эквивалентной дозы на│ │
│поверхности груза мкЗв/ч <*>: │ │
├───────────────────────────────── ─┼────────── ──────────────────────────┤
│мощность эквивалентной дозы на│ │
│поверхности тары мкЗв/ч <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴──────── ─┬──────────────────────────┤
│мощность эквивалентной дозы на поверхности│ │
│транспортного средства мкЗв/ч <*>: │ │
├───────────────────────────────────────────── ┴────────────────── ─┬─────┤
│мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от поверхности│ │
│защитного блока источника изделия с ИИИ мкЗв/ч <*>: │ │
├─────────────────────────────────────── ──────────────── ─┬─────── ┴─────┤
│мощность эквивалентной дозы на расстоянии 1 м от│ │
│поверхности транспортного средства мкЗв/ч <*>: │ │
├───────────────────────────────── ─┬───────────────────── ┴──────────────┤
│соответствие товара│ │
│товаросопроводительным документам: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│соответствие товара документам,│ │
│подтверждающим безопасность в части│ │
│ее соответствия санитарно-│ │
│эпидемиологическим и гигиеническим│ │
│требованиям: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│наличие документа(ов),│ │
│подтверждающего(их) безопасность в│ │
│части его (их) соответствия│ │
│санитарно-эпидемиологическим и│ │
│гигиеническим требованиям на│ │
│товар(ы), выявленный(е) в ходе│ │
│осмотра (досмотра) и не указанные в│ │
│товаросопроводительных документах: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (имеется, отсутствует, │
│ заполняется при выявлении) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│соответствие типа транспортного│ │
│средства характеру груза <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│соответствие транспортной упаковки│ │
│характеру груза грузу <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│соответствие маркировки <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│нарушение целостности транспортной│ │
│упаковки <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (обнаружено, не обнаружено) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│нарушение целостности│ │
│потребительской упаковки <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (обнаружено, не обнаружено) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│нарушение товарного соседства <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ (обнаружено, не обнаружено) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│санитарно-гигиеническое состояние│ │
│транспортного средства (контейнера)│ │
│<*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│наличие грызунов или следов их│ │
│присутствия <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (обнаружено, не обнаружено) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│наличие насекомых <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (обнаружено, не обнаружено) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│температура внутри транспортного│ │
│средства (контейнера) <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│температура наружного воздуха <*>: │ │
├───────────────────────────────── ─┼────────── ──────────────────────────┤
│температура товара (груза) <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├─────────────────── ─┬─────────────────────────────────────── ─────────┤
│срок реализации │ │
│(годности) товара │ │
│<*>: │ │
├──────────────────── ┴─────────────────────────────────────── ──────────┤
│ │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│органолептические свойства товара│ │
│(груза) <*>: │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (соответствует, не соответствует) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│Иные сведения о товаре: │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────── ─┬─────────────────────────────────────── ─────────────────┤
│К акту │ │
│прилагаются: │ │
├──────────── ┴─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ (документы (копии), фотографии, этикетки и т.п.) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────── ─┬────── ──────────────────────────┤
│Необходимость отбора проб, образцов │ │
│товаров и проведение инструментальных │ │
│замеров │ │
├────────────────────────────────────── ┴────── ──────────────────────────┤
│ (выявлена, не выявлена) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│Необходимость отбора проб, образцов товаров и проведение│
│инструментальных замеров и лабораторных испытаний продукции выявлена на│
│основании: │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ (указать выявленные при осмотре (досмотре) факты, риски, послужившие │
│ основанием для проведения оценки груза) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────── ─┬────── ──────────────────────────┤
│Отбор проб, образцов продукции │Произведено взятие проб и │
│(инструментальные замеры): проводился, │образцов │
│не проводился │(инструментальных замеров) │
├──────────── ──────────────────────────┤по акту (протоколу) от │
│ (ненужное зачеркнуть) │___________ N ____________ │
├────────────────────────────────────── ┴────── ──────────────────────────┤
│Обнаружены, не обнаружены (ненужное зачеркнуть) нарушения санитарно-│
│эпидемиологического законодательства Российской Федерации и Соглашения│
│по санитарным мерам Таможенного союза: │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ (указать какие, при обнаружении) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ Решение о дальнейшем таможенном оформлении груза (товара): │
├───────────────────────────────── ─┬───────── ──────────────────────────┤
│ Груз допускается к таможенному │ Таможенное оформление груза │
│ оформлению в соответствии со │ приостанавливается до получения │
│штампами СКП (ПСКП) в транспортных,│ результатов испытания проб, │
│ коммерческих документах на груз │ образцов, подконтрольных товаров. │
│ (товар). │ │
├────────────────────────────────── ┴────────── ──────────────────────────┤
│ (ненужное зачеркнуть) │
├─────────── ─┬─────────────────────────────── ─────────────── ─┬─────────┤
│Должностные │ │ │
│лица: │ │ │
├─────────── ─┼─────────────────────────────────────── ────────┤ │
│ │ (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная │ │
│ │ печать) │ л.н.п. │
│ ├─────────────────────────────────────── ────────┼─────────┤
│ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────── ────────┤ │
│ │ (подпись, фамилия, инициалы, личная номерная │ │
│ │ печать) │ л.н.п. │
├─────────── ─┼─────────────────────────────────────── ──────── ┴─────────┤
│Эксперт │ │
│(специалист):├─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │ (подпись, фамилия инициалы) │
├──────────── ┴─────────────────────────────────────── ──────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────── ─┬────── ──────────────────────────┤
│Дата и время окончания санитарно- │ │
│карантинного осмотра (досмотра) │ │
├───────────────────── ─┬────────────── ┴────── ──────────────────────────┤
│Второй экземпляр акта │ │
│получил на руки │ │
├───────────────────── ─┼─────────────────────────────────────── ────────┤
│ │ (дата, время, подпись, фамилия, инициалы) │
├────────────────────── ┴─────────────────────────────────────── ────────┤
│Служебные отметки для должностных лиц Роспотребнадзора или│
│территориального органа (заполняется только в экземпляре акта│
│Роспотребнадзора или территориального органа): │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│(прилагаются экспертные заключения, результаты проводимых исследований и│
│др.) │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┤
│ │
└─────────────────────────────────────── ────────────────────────────────┘
