Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 10.04.2018 N 123
Типовая форма
При заполнении
определяется гриф
ограничения доступа
к документу
Экз. N _____
АКТ ПРОВЕРКИ
"__" ___________ 20__ г. ______________ _________________
(дата составления акта) (место составления акта:
наименование населенного пункта)
В соответствии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(реквизиты предписания (распоряжения), в соответствии с которым проводилась
проверка)
проведена ______________ ______ ______________ ________________ проверка:
(вид проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проверяемого охраняемого объекта (объектов)
1. Местонахождение проверяемого охраняемого объекта (объектов):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес фактического местонахождения)
2. Дата проведения проверки:
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
Общая продолжительность проверки: ______________ ______ __________________
(рабочих дней)
3. Должностные лица, проводившие проверку:
Должность уполномоченного должностного лица Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
4. Должностные лица, участвовавшие в проверке:
Должность должностного лица Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Сведения о результатах проверки:
N п/п Описание выявленных нарушений Нормативный правовой акт, требования которого нарушены или (и) не соблюдены (с указанием пунктов, подпунктов)
Прилагаемые к акту материалы фотофиксации и иные документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должностные лица, проводившие проверку:
____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностные лица, участвовавшие в проверке:
____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)
С результатами проверки ознакомлен, согласен (не согласен), экземпляр акта
проверки с копиями приложений получил:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя
охраняемого объекта)
"__" ___________ 20__ г. _____________
(подпись)
