Приложение N 12
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Инструкция по порядку разработки
планов ликвидации аварий на угольных
шахтах, ознакомления, проведения
учебных тревог и учений по ликвидации
аварий, плановой практической проверки
аварийных вентиляционных режимов,
предусмотренных планом ликвидации
аварий", утвержденным приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 27 ноября 2020 г. N 467
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Главный инженер шахты
______________ __________
"__" ____________ 20__ г.
АКТ
проверки состояния вентиляционных устройств и вентиляторных
установок, а также возможности выполнения намечаемых
вентиляционных режимов
(к ПЛА на период с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.)
Комиссия в составе:
председателя комиссии ______________ ______ ______________ _____________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
членов комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
в период с "__" __________ по "__" __________ 20__ г. провела проверку
технической документации на вентиляционные устройства и вентиляторные
установки, их состояния путем непосредственного обследования и установила:
1. Техническая документация (отмечаются наличие проектов на
вентиляционные устройства и вентиляторные установки и их соответствие
альбомам типовых вентиляционных сооружений): ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Осмотр вентиляционных сооружений в шахте.
Таблица N 1
N п/п Наименование выработки Тип вентиляционного сооружения Наличие контроля диспетчера Соответствие проекту Вид неисправности
требуется имеется
1 2 3 4 5 6 7
3. Проверка исправности реверсивных, переключающих, герметизирующих
устройств путем приведения их в действие при остановленных ВГП и без пуска
их на реверсивный режим с переходом с одного агрегата на другой.
Таблица N 2
N п/п Место установки устройств Тип устройства Неисправности <*> Время перевода в реверсивный режим Возможность перевода на реверс в автоматическом режиме Возможность перевода на реверс в ручном режиме
1 2 3 4 5 6 7
--------------------------------
<*> Указываются объекты, где выявлены нарушения.
Выводы и предложения комиссии ______________ ______ ______________ _______
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись, дата)
