Приложение N 4
к Договору
от "__" ________ 201_ г.
N __________
Акт приемки исполненных обязательств
(ФОРМА)
N ________ "__" ____________ 20__
Заказчик: ______________ ___________________
Исполнитель: ______________ ________________
Основание: ______________ __________________
П/н Наименование поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг Количество Единица измерения Стоимость (без учета налогов) Стоимость (с учетом налогов) Наименование валюты Наименование страны происхождения товара (или страны регистрации поставляемого товара)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1
Обязательства исполнены в объеме, указанном в настоящем Акте. Стороны
не имеют взаимных претензий в части исполненных обязательств.
Обязательства исполнены на сумму ___________.
Дата последнего платежа _________.
Заказчик: ______________ _______ Исполнитель: ______________ _______
От Заказчика: От Исполнителя:
_______________ /___________ _______________ /_____________
