Приложение N 4
к Правилам организации деятельности
специализированных организаций для
оказания помощи лицам, находящимся
в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения,
утвержденным приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации,
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации, Министерства
внутренних дел Российской Федерации
от 30 июня 2021 г. N 689н/440н/509
Рекомендуемый образец
Акт
приема лица, доставленного (обратившегося)
в специализированную организацию для оказания помощи лицам,
находящимся в состоянии алкогольного, наркотического
или иного токсического опьянения
Наименование и адрес специализированной организации ______________ ______
______________ ______ ______________ ________________________
Номер записи в журнале регистрации ______________ ______ _____________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) доставленного (обратившегося) лица _____
______________ ______ ______________ ________________________
Число, месяц и год рождения ______________ ______ ___________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________ ________
______________ ______ ______________ ________________________
Дата, время доставления (обращения) ______________ ______ _____________
Откуда доставлен ______________ ______ ______________ ____________
Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного (обратившегося) лица при себе, позволяющее их персонифицировать ___________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Фамилия и инициалы, должность, подписи доставивших лиц ___________________
______________ ______ ______________ ________________________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______
______________ ______ ______________ ________________________
Описание вещей, ценностей и документов, имеющихся у доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной организации, позволяющее их персонифицировать ______________ ___________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации ______
______________ ______ ______________ ________________________
Сведения о возврате вещей, ценностей и документов, имевшихся у доставленного (обратившегося) лица при себе и принятых на хранение в специализированной организации, включая сведения о наличии (об отсутствии) замечаний ___________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Фамилия и инициалы, подписи работников специализированной организации и доставленного (обратившегося) лица ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ________________________
