Приложение N 2
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 2 ноября 2005 г. N 5268-вс
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
наркотических средств и психотропных веществ,
дальнейшее использование которых в медицинской практике
признано нецелесообразным
"__" ___________ 200_ г.
______________ ______________ ______________ ________________
(наименование организации, (наименование организации,
принимающей наркотические сдающей наркотические
средства и психотропные средства и психотропные
вещества) вещества)
N договора ____________________
"__" __________ 200_ г.
N п/п Наименование (лекарственная форма, дозировка, фасовка) Ед. измерения Количество Серия Срок годности Цена Сумма Сведения о таре, упаковке Причина списания Примечание
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение ___________________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах ______________ _________________ шт.,
во флаконах ______________ _______________ шт.,
в таблетках ______________ _______________ шт.,
в капсулах ______________ ________________ шт.,
в порошках ______________ ________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.
Принял ___________________ Сдал ______________ ________
(должность) (должность)
____________ ___________________ ______________ ____________
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
М.П. М.П.
