Приложение N _____
к Договору о проведении клинического
исследования лекарственного препарата
для медицинского применения
от "__"___________ ____ г. N _____
АКТ N _____
приема-передачи лекарственного препарата
и документации
г. _______________ "__"___________ ____ г.
______________ ______ _________________ (наименование организации, получившей разрешение уполномоченного федерального органа исполнительной власти на проведение исследования лекарственного препарата для медицинского применения), именуем____ в дальнейшем "Заказчик", в лице ______________ __________ (должность, Ф.И.О.), действующей____ на основании ______________ __________ (устава, доверенности), разрешения на проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения ______________ ___________ (указать реквизиты разрешения), выданного ______________ ________ (указать наименование органа, выдавшего разрешение), с одной стороны и
______________ ______ _________________ (наименование медицинской организации, осуществляющей проведение исследования), лицензия на осуществление медицинской деятельности ______________ _________ (реквизиты лицензии, наименование выдавшего органа), именуем_____ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ ____________ (должность, Ф.И.О.), действующей____ на основании ________________(устава, доверенности), с другой стороны подписали настоящий акт о нижеследующем:
1. Заказчик передает, а Исполнитель принимает для проведения клинического исследования лекарственный препарат ______________ ______ ______________.
2. Лекарственный препарат передан в следующем количестве: ______________ __________ (указать количество и иные характеристики переданного препарата).
3. Вместе с лекарственным препаратом передана следующая документация: ______________ ______ _________________.
4. Состояние упаковки лекарственного препарата в момент осмотра: ______________ ______ _________________.
5. Иные данные: ______________ ______ ______________ _________.
АДРЕСА И ПЛАТЕЖНЫЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Заказчик: Исполнитель:
_________ "______________ ________" _________ "______________ ________"
Юридический/почтовый адрес: ______ Юридический/почтовый адрес: _______
______________ ___________________ ______________ ______ _____________
ИНН/КПП ______________ ___________ ИНН/КПП ______________ ____________
ОГРН ______________ ______________ ОГРН ______________ _______________
Расчетный счет ___________________ Расчетный счет ____________________
в ______________ ___________ банке в ______________ ____________ банке
К/с ______________ _______________ К/с ______________ ________________
БИК ______________ _______________ БИК ______________ ________________
ОКПО______________ __________________ ОКПО______________ ________________
ПОДПИСИ СТОРОН:
Заказчик: Исполнитель:
______________ /___________ / ____________ /_______________ /
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
(М.П.) (М.П.)
