Приложение 1
к РД 03112194-1014-97
АКТ N ______________
ПРИЕМКИ - СДАЧИ АВТОБУСОВ НА ПЕРЕОБОРУДОВАНИЕ
ДЛЯ РАБОТЫ НА КОМПРИМИРОВАННОМ (СЖАТОМ) ПРИРОДНОМ ГАЗЕ
Город __________________ Дата __________________
Автотранспортное пассажирское предприятие ______________ _________
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Модель автобуса ____________; Гос. номерной знак ________________;
Год выпуска ______________ ______; Шасси N ______________ _______;
Двигатель, мод. ___________ N _________, система питания _________
______________, тип ТВДН <*> ___________________, N _____________;
--------------------------------
<*> Для автобусов с дизельными двигателями.
Пробег автобуса с начала эксплуатации, км ______________ ________;
Комплектация автобуса соответствует ТУ ______________ ____________
Количество и номера шин, ________________ шт. N... N ____________,
запасное колесо N ______________ ______ ______________ _________
Техническое состояние кузова _______________, рамы ______________,
крыши _____________, кабины водителя ___________, салона ________.
Особые отметки ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ________________________
Приложение. Протокол проверки ТВНД и топливных форсунок на
____ листах, в одном экземпляре.
Гл. инженер предприятия - заказчика _________ ___________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
М.П.
Предприятие, осуществляющее переоборудование ______________ ______
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат ______________ ______ ______________ ________________
(ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)
Лицензия ______________ ______ ______________ __________________
(N, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по переоборудованию ______________ ___________
______________ ______ ______________ ________________________
(автобус принят (не принят), если не принят - причины
(указать конкретно))
Представитель предприятия ___________ _________ ________________
(должность) (подпись) (фамилия, И.О.)
М.П.
Представитель заказчика _____________ _________ ________________
(должность) (подпись) (фамилия, И.О.)
М.П.
