Приложение N 2
к Порядку приема исполнительными
органами Фонда социального страхования
Российской Федерации от страхователей
документов, подтверждающих право лиц,
получивших увечье, профессиональное
заболевание либо иное повреждение
здоровья, связанные с исполнением
ими трудовых обязанностей, на обеспечение
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
______________ _______________ ______________ ______ ___________________
наименование юридического лица наименование исполнительного органа ФСС РФ
(филиала исполнительного органа ФСС РФ)
АКТ
приема-передачи дел потерпевших от несчастных случаев
на производстве или профессиональных заболеваний
г. (пос., райцентр и т.д.) ______________ __________ "__" _______ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, руководитель юридического лица (владелец
индивидуального частного предприятия) ______________ ______ _____________,
фамилия, имя, отчество
именуемый далее "Страхователь", и управляющий отделением (директор филиала
отделения) Фонда ______________ ______ ______________ __________________,
фамилия, имя, отчество
именуемый далее "Страховщик", составили настоящий Акт в нижеследующем:
1. В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний" (далее - Закон) Страхователь передает, а
Страховщик принимает дела потерпевших от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний.
Согласно представленной Страхователем форме "Сведения о получателях
ежемесячных выплат и затратах, связанных с травматизмом на производстве",
приему-передаче подлежит _______ дел.
2. Принято ________ дел (Приложение N 1).
В ________ из принятых дел отсутствуют документы, требуемые для
назначения страховых выплат (Приложение N 2).
Страхователю надлежит укомплектовать указанные дела недостающими
документами в срок до ______.
3. _________ дел (Приложение N 3) не содержат необходимых документов,
подтверждающих право граждан на страховое обеспечение по Закону, и подлежат
возврату Страхователю.
4. В случае ликвидации предприятия Страхователь обязан передать
настоящий акт с приложением ликвидационной комиссии (конкурсному
управляющему), известив об этом письменно Страховщика.
5. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах: один экземпляр для
Страхователя, другой - для Страховщика.
Приложение: N 1 на __ л.
N 2 на __ л.
N 3 на __ л.
Страхователь Страховщик
______________ ___________ ______________ __________
Ф.И.О подпись Ф.И.О. подпись
М.П. М.П.
