Приложение
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 марта 2006 г. N 516-Пр/06
Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
Акт
по результатам инспекционной проверки
целевого использования гуманитарной помощи (содействия)
"__" ___________ 200_ г. ______________ _________
(дата составления акта) (место составления акта)
В соответствии с (приказом, обращением, поручением и т.д.), согласно
п. ___ Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития с "__" ______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г. с выездом
на место была проведена проверка целевого использования гуманитарной помощи
(содействия) в: ______________ ______ ______________ ___________________
(указать территорию и объект благотворительности)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Инспекционная группа в составе:
______________ ______ ______________ ______________ _________
(должность, место работы руководителя (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ ______________ _________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ ______________ _________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
Вводная часть:
(Указать наименование проверяемого юридического лица; юридический адрес;
фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица,
информацию о деятельности организации, по отношению которой проводилась
инспекционная проверка)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе инспекционной проверки установлено:
(Указываются сведения: о результатах проверки, в части достоверности
данных по целевому использованию гуманитарной помощи (содействия),
правильности произведенных операций, подлинности документов, арифметической
правильности содержащихся в них расчетов, соответствия документов
установленным формам; сопоставления бухгалтерских данных по учету
гуманитарной помощи (содействия) с данными отчетности; сличении имеющихся в
контролируемой организации записей, документов и данных с соответствующими
записями, документами и данными, находящимися в тех организациях, от
которых получена гуманитарная помощь (содействие) или кому она выдана и на
основании чего; в том числе о выявленных нарушениях, об их характере;
о результатах проверок с выездами к конечным получателям гуманитарной
помощи (содействия), где проверяется достоверность представленных данных по
факту использования гуманитарной помощи (содействия) на места, соответствие
спецификации и плану распределения.)
1. Груз гуманитарной помощи, полученный на основании Удостоверения-
выписки из протокола заседания Комиссии по вопросам международной
гуманитарной помощи при Правительстве Российской Федерации N ______________
от "__" _________ 200_ г., о подтверждении гуманитарной помощи (содействия)
поступивший из ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование страны-донора)
от ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование организации-донора)
в виде помощи ______________ ______ ______________ ____________________
(состав груза)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
объем помощи ______________ ______ на сумму ______________ ________________
(количество ед., вес) (стоимость в валюте, ЕВРО)
2. Документы, подтверждающие получение груза организацией-получателем с
таможни (копии в количестве ________ листов прилагаются).
3. Груз распределен и использован на территории Российской Федерации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать территорию)
*Объект благотворительности ______________ ______ ______________ ________
(наименование организации конечного получателя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием юридического адреса*)
Вид помощи ______________ ______ ______________ _______________________
(состав груза)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
объем помощи ______________ ______ на сумму ______________ ________________
(количество ед., вес) (стоимость в валюте, ЕВРО)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Представлено подтверждение государственных органов исполнительной
власти, бравших обязательство по контролю за целевым использованием
гуманитарной помощи (содействия): ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
"__" _________ 200_ г. ______________ ______ ______________ ____________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
5. Представлено подтверждение таможенного органа, принявшего отчет о
целевом использовании груза гуманитарной помощи (содействия): _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
"__" _________ 200_ г. ______________ ______ ______________ ____________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Выводы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Предложения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(по результатам инспекционной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи членов инспекционной группы:
______________ ______ ______________ ______________ _________
(должность, место работы руководителя (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группа)
______________ ______ ______________ ______________ _________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ ______________ _________
(должность, место работы члена (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки
представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении
инспекционной проверки, его подпись)
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр передан:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица
(полное наименование), получившего настоящий Акт по результатам
инспекционной проверки)
К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с результатами
инспекционной проверки.
