Приложение N 19
к Порядку осуществления
административного надзора
за лицами, освобожденными
из мест лишения свободы
АКТ
посещения поднадзорного лица по месту жительства или пребывания
____________________ ______________ ______
(дата) (город)
Мною, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
и ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания)
составлен настоящий акт о посещении по месту жительства (пребывания)
состоящего под административным надзором
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество)
Посещен по месту жительства (пребывания) ______________ ___________________
(указать период времени и адрес)
______________ ______ ______________ ___________ с ___________________ по
Результаты посещения ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
1. ________________ _________________ ______________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
2. ________________ _________________ ______________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Настоящий акт составил:
________________ _________________ ______________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
С актом ознакомился и один экземпляр получил:
_____________ ______________ ____________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
