Приложение 16
к Приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
______________ ______ ______________ ___________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
Акт
по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению
контрольного (надзорного) мероприятия
На основании решения ______________ ________ от _______ N ______, принятого
______________ _______, было назначено проведение контрольного (надзорного)
мероприятия в отношении: ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование (ФИО) контролируемого лица)
Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:
с "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
по "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)
мероприятия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым
лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного
(надзорного) мероприятия;
информация о невозможности провести опрос должностных лиц и (или)
работников контролируемого лица;
сведения об ограничении доступа в помещения;
факты воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного
(надзорного) мероприятия)
Прилагаемые к акту документы (при наличии): ______________ ________________
"__" _____ 20__ г. ______________ ______ _____________
(подпись инспектора, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)
