Приложение N 3
к Положению о федеральном
государственном энергетическом
надзоре на объектах (в организациях),
подведомственных Министерству обороны
Российской Федерации
Рекомендуемый образец
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа энергонадзора)
от "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин N ____
(дата и время составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место составления акта)
Акт контрольного (надзорного) мероприятия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(планового/внепланового, документарного/выездного)
1. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в соответствии с
приказом
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается ссылка на приказ о проведении контрольного (надзорного)
мероприятия)
2. Выездная проверк (Рекомендуемый образец)а проведена в рамках
осуществления федерального государственного энергетического надзора на
объектах (в организациях), подведомственных Министерству обороны Российской
Федерации
3. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности лица, в том
числе руководителя группы должностных лиц уполномоченного (уполномоченных)
на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
4. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается объект надзора, в отношении которого проведено контрольное
(надзорное) мероприятие)
5. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено по адресу
(местоположению):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются адреса места (местоположение) осуществления контролируемым
лицом деятельности или места нахождения объектов надзора, в отношении
которых была проведена выездная проверка)
6. Контролируемое лицо:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование контролируемого лица, индивидуальный номера
налогоплательщика, адрес контролируемого лица (филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие
обязательным требованиям объекта надзора, в отношении которого проведено
контрольное (надзорное) мероприятие)
7. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в период:
с "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин
по "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и время фактического начала, а также дата и время фактического
окончания контрольного (надзорного) мероприятия, при необходимости
указывается часовой пояс)
проведение выездной проверки приостанавливалось в связи с _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин
по "__" ___________ ____ г., ___ ч ___ мин
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(основание для приостановления контрольного (надзорного) мероприятия, дата
и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления
контрольного (надзорного) мероприятия)
8. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия совершены
следующие контрольные (надзорные) действия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фактически совершенные контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр;
2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) истребование документов;
5) эксперимент)
9. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия были
рассмотрены следующие документы и сведения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются рассмотренные при проведении контрольного (надзорного)
мероприятия документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в
распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные
контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного
взаимодействия; 4) иные (указать источник)
10. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются выводы по результатам проведения контрольного (надзорного)
мероприятия:
1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, об исполнении
ранее принятого решения органа энергонадзора, являющихся предметом
контрольного (надзорного) мероприятия;
2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием
обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной
единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений,
являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о
неисполнении ранее принятого решения органа энергонадзора, являющихся
предметом контрольного (надзорного) мероприятия;
3) вывод об устранении нарушений, если нарушения устранены до окончания
проведения контрольного надзорного (мероприятия)
11. К настоящему акту прилагаются:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(документы, составленные по результатам проведения контрольных (надзорных)
мероприятий (в том числе предписание), с указанием даты их составления и
реквизитов, заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также
документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения
обязательных требований)
______________ ______ ________________
______________ ______ ________________
(должность, фамилия, инициалы
должностного лица (руководителя группы
должностных лиц), проводившего
контрольное (надзорное) мероприятие
______________ __________
(подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица органа
энергонадзора, непосредственно подготовившего акт контрольного (надзорного)
мероприятия, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц
или их представителей с актом контрольного (надзорного) мероприятия (дата и
время ознакомления) ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
