Приложение N 5
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного наблюдения
состояния здоровья населения,
утвержденным приказом Росстата
от 25 июня 2021 г. N 363
АКТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ РАБОТЫ ИНТЕРВЬЮЕРА
Мною, ______________ ______ ______________ ____________________ ______
[должность, ФИО]
в период с _________________ по _________________ проведена проверка работы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(далее - интервьюера), осуществляющего сбор информации в домохозяйствах,
участвующих в Выборочном наблюдении состояния здоровья населения на участке
N ___, расположенном в ______________ ______ ______________ _____________
[наименование населенного пункта]
В ходе проверки мною, ______________ _________________, выполнены следующие
виды контрольных мероприятий:
1) проверка процесса проведения опросов интервьюером по программе
Выборочного наблюдения состояния здоровья населения в домохозяйствах
NN ______________ ______ ______________ ____________________ ________
2) проведены контрольные интервью в домохозяйствах NN ______________ ______
3) проверены заполненные электронные вопросники: ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
[виды форм и N домохозяйств]
ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В целом работа по проведению Выборочного наблюдения состояния здоровья
населения ______________ ______ ______________ _______________________
[Ф.И.О. интервьюера]
оценивается ______________ ______ ______________ ______________________
[удовлетворительно, неудовлетворительно]
Приложения: [УКАЗАТЬ] ______________ ______ ______________ ______________
1. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
2. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
3. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
4. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
5. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность проверяющего) (личная подпись) (расшифровка подписи) Дата
С Актом проверки ознакомлен:
______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(личная подпись интервьюера) (расшифровка подписи) Дата
______________ ______ ______________ ____________________ ________
