Приложение N 4
к Инструкции о порядке
поступления, хранения, отпуска и учета
нефти и нефтепродуктов на нефтебазах,
наливных пунктах и автозаправочных станциях
системы Госкомнефтепродукта СССР
Госкомнефтепродукт ________________ Форма N 12-НП
______________ _________ управление
______________ __________ нефтебаза Утверждена
Госкомнефтепродуктом СССР
15 августа 1985 г. N 06/21-8-446
Утверждаю
Директор нефтебазы
__________________
__________ 19__ г.
АКТ N ______
ПРИЕМКИ НЕФТЕПРОДУКТОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ
ОТ __________ 19__ Г.
Мы, нижеподписавшиеся ______________ ______ ____________________
представитель предприятия ______________ ________________ т. ________,
(наименование предприятия, Ф.И.О.)
действующий на основании удостоверения N ______________ от __________,
общественный представитель нефтебазы ______________ __________________
(должность)
т. ______________, действующий на основании удостоверения N __________
от _______________, выданного в соответствии с решением профсоюзного
комитета от ___________ протокол N __________, составили настоящий акт
в том, что при приемке ______________ ______ ______________ ________
(наименование груза)
код __________, отгруженного со станции ______________ _______________
оказалось следующее:
1. Наименование и адрес грузоотправителя ______________ _________
2. Наименование и адрес поставщика ______________ _______________
3. Место приемки - подъездной путь на станции ___________________
4. Время прибытия груза на станцию назначения ___________________
5. Время выдачи груза нефтебазе ______________ __________________
6. Техническое состояние цистерн ______________ _________________
7. Пломбы ______________ ______ _____________ наличие и состояние
уплотнительных прокладок ________________ их состояние _______________
8. Масса груза определена ______________ ______ ________________
(указать метод определения)
содержание оттисков ______________ ______ ______________ ___________
9. К накладным приложены (не приложены) паспорта N ______________
10. Измерительные приборы в установленном порядке проверены (не
проверены) ______________ ______ ______________ ___________________
11. Время начала приемки __________________ ч. ___________ мин. и
окончания приемки __________ ч. __________ мин.
При вскрытии цистерн и проверке массы оказалось следующее:
Дата отправления N вагона, цистерны N накладной Контрольные знаки пломб Показатели по отгрузочным документам Фактически оказалось Результат Заполняется ВУ
недостача излишки
тип цистерны уровень заполнения, мм плотность кг/куб. м температура, град C масса брутто, кг содержание воды масса нетто, кг тип цистерны уровень заполнения, мм плотность кг/куб. м температура, град. C масса брутто, кг % кг масса нетто, кг
с одной стороны с др. стороны всего в т.ч. в пределах нормы
% кг
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
12. Недостающее количество в вагонах (цистернах) вместиться
могло
-------- (ненужное зачеркнуть)
не могло
13. Прилагаемые к акту документы ______________ _________________
14. Комиссия с правилами приемки продукции по количеству
ознакомлена. Все лица, участвовавшие в приемке, предупреждены о том,
что они несут ответственность за достоверность данных, изложенных в
акте.
Лица, участвовавшие в составлении акта:
____________________ ______________ ______ ____________________
(подпись) (подпись) (подпись)
