Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
предоставления государственной услуги
по освидетельствованию маломерных судов,
используемых в некоммерческих целях,
утвержденному приказом МЧС России
от 15.08.2021 N 567
Рекомендуемый образец
Акт
освидетельствования маломерного судна
N ________
I. Параметры представленного для освидетельствования маломерного судна:
1. Номер и дата свидетельства о классификации (сертификата соответствия)
N _____ от "__" ______ ____
2. Марка судна ______________ ______ ______________ ___________________
3. Модель судна ______________ ______ ______________ __________________
4. Тип судна ______________ ______ ______________ ____________________
5. Год постройки ______________ ______ ______________ __________________
6. Страна постройки ______________ ______ ______________ _______________
7. Наименование изготовителя (строителя) ______________ __________________
8. Материал корпуса ______________ ______ ______________ _______________
9. Длина корпуса судна наибольшая (м) ______________ ______ _____________
10. Ширина корпуса судна наибольшая (м) ______________ ______ _____________
11. Максимальная осадка (м) ______________ ______ ______________ ________
12. Водоизмещение (т) ______________ ______ ______________ ______________
13. Полная грузоподъемность (т) ______________ ______ ____________________
14. Масса укомплектованного судна (т) ______________ ______ ______________
15. Минимальная высота надводного борта (м) ______________ ________________
16. Максимально допустимая высота волны (м) ______________ ________________
17. Тип основного движителя ______________ ______ ______________ ________
18. Максимально допустимая мощность ________________ /___________________
двигателя (двигателей) (кВт/л.с.) (в соответствии со свидетельством
о классификации (сертификатом
соответствия)
19. Максимально допустимая площадь
парусов (м2) (для парусных судов) ______________ ______ ______________
20. Максимально допустимое количество людей на борту ______________ _______
21. Категория сложности района плавания
в соответствии со свидетельством
о классификации ______________ _______
22. Количество герметичных отсеков, блоков
плавучести, воздушных ящиков (в соответствии
с технической документацией) ______________ _______
II. Результаты освидетельствования:
23. Название судна (при наличии) ______________ ______ ___________________
(присвоенное собственником судна)
24. Строительный (идентификационный) номер корпуса (при наличии) __________
25. Количество двигателей ______________ ______ ______________ __________
(общее количество: основных и вспомогательных)
26. Двигатели (перечисляются все двигатели судна (основные и
вспомогательные), которые задействуются в работе движителей, за исключением
подруливающих, используемых при швартовке):
26.1. Тип, модель _______ N ____, мощность ____ /_____ исправность _______;
(кВт/л.с.) ("Да", "Нет")
26.2. Тип, модель _______ N ____, мощность ____ /_____ исправность _______;
(кВт/л.с.) ("Да", "Нет")
26.3. Тип, модель _______ N ____, мощность ____ /_____ исправность _______;
(кВт/л.с.) ("Да", "Нет")
27. Техническое состояние: Конструктивно не предусмотрено Исправно Не исправно Не проверялось
27.1. Корпуса маломерного судна Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.2. Огней маломерного судна Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.3. Герметичных отсеков, блоков плавучести, воздушных ящиков Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.4. Системы дистанционного управления двигателем Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.5. Системы аварийной остановки двигателя Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.6. Топливной системы Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.7. Рулевого устройства Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.8. Якорного и швартового устройств Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.9. Радиолокационного оборудования Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.10. Средств связи речного диапазона Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.11. Средств связи морского диапазона Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
27.12. Противопожарного оборудования Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится) Рисунок (не приводится)
28. Позывной сигнал судна (при наличии средств связи): "_____________"
III. Заключение по результатам освидетельствования маломерного судна:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
("годное"/"непригодное", "допущено к эксплуатации"/"не допущено
к эксплуатации")
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(установленная категория сложности района плавания <1>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по результатам освидетельствования)
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ________________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Приложения N 3 - N 5 к Техническому регламенту
