Приложение N 1
к Приказу МВД России
от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
АКТ 00 АА N 000000
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ______ 20__ г. ______________ ______ ______________ ________________
(место составления)
Я, ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
______________ ______ ____________________, на основании ст. 27.12 Кодекса
проводящего освидетельствование)
Российской Федерации об административных правонарушениях провел
освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина
(гражданки)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ______________ ______ ______________ _____________,
проживающего(ей) ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ _______ тел. ______________ ________,
работающего(ей) ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ _______ тел. ______________ ________,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя
изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи
(да/нет) (да/нет)
___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;
(да/нет) (да/нет)
- поведение, не соответствующее обстановке ____________.
(да/нет)
Исследование проведено в "__" час. "__" мин. с применением технического
средства измерения ______________ ______ ________________, заводской номер
(полное наименование прибора)
прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,
пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л
Показания прибора ______________ ______ ______________ _____________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
воздухе)
Результат освидетельствования ______________ ______ ______________ _______
(установлено (не установлено) состояние
алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______________ тел. __________________ подпись _____________
2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______________ тел. __________________ подпись _____________
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
______________ __________ ______________ ______ ______________ ________
(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
______________ ______ _____________
(подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.
