Приложение N 3
к Требованиям к составу
и порядку ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требованиям, предъявляемым к актам
освидетельствования работ, конструкций,
участков сетей инженерно-технического
обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26.12.2006 N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 09.11.2017 N 470)
Объект капитального строительства
нежилое здание, торгово-офисный центр, "Авва", г. Ижевск, примерно в 100
метрах на запад от жилого дома N 24 по ул. Коммунаров
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес
объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или
региональный оператор)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
Общество с ограниченной ответственностью "АВЕН-V", ОГРН 987654321987654,
ИНН 9876543219, адрес: 654321, г. Ижевск, ул. Димитрова, д. 42, оф. 55,
телефон 9876543219
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства,
телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными
предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
Общество с ограниченной ответственностью "БОБР-М", ОГРН 987654321987654,
ИНН 9876543219, адрес: 654321, г. Ижевск, ул. Строителей, д. 31,
телефон 9876543219
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
Общество с ограниченной ответственностью "Проектно-конструкторское бюро
777", ОГРН 987654321987654, ИНН 9876543219, адрес: 654321, г. Ижевск, ул.
Рабочая, д. 8, оф. 14, телефон 9876543219
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <4>)
Акт
освидетельствования скрытых работ
N 02/2022 15 февраля 2022 г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля
<5>
прораб Лоскутов Ф.В., идентификационный номер C-11-132590
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
приказ о назначении от 20.01.2022 N 65, доверенность от 20.01.2022 N 66
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства <3>, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица
<6>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя <6>)
Представитель лица, осуществляющего строительство
начальник участка N 6 Воинов Т.И., приказ о назначении
от 20.01.2022 N 65, доверенность от 20.01.2022 N 67
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
начальник отдела качества строительства ООО "ПОДДОН-РУ" Стахов Л.В.,
идентификационный номер С-59-111122,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
приказ о назначении от 18.01.2022 N 45, доверенность от 18.01.2022 N 47
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица
<8>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя <8>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию <9>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
произвели осмотр работ, выполненных
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:
Прокладка силового кабеля в перекрытиях 3-го этажа, прокладка
оптоволоконного кабеля в перекрытиях 2-го и 3-го этажей.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации
Документации РД 1-20
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей
документации,
разработана ООО "ПКБ 777" в лице проектировщика Нагалинской Д.М.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей
документации)
3. При выполнении работ применены
Бур-Крот-15, пластиковые трубы 40 опв
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования строительных материалов (изделий),
Сертификат от 10.10.2021 N 4325
______________ ______ ______________ ____________________ _________
реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих их качество
и безопасность) <10>
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к
ним требованиям
исполнительные схемы от 20.01.2022 N 65432 и N 65433
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля) <10>
5. Даты: начала работ 20 января 2022 г.
окончания работ 23 января 2022 г.
6. Работы выполнены в соответствии с
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей
документации)
7. Разрешается производство последующих работ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического
обеспечения)
Дополнительные сведения ______________ ______ ______________ ____________
Акт составлен в _____ экземплярах.
Приложения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию <9>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
--------------------------------
<1> Указывается при наличии.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
<5> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
<6> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.
<7> В случаях, когда авторский надзор осуществляется.
<8> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
<9> В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.
<10> В случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.
