Приложение N 5
к Требованиям к составу
и порядку ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ, конструкций,
участков сетей инженерно-технического
обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проектной документации, почтовый или строительный
адрес объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или
региональный оператор)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <2> - для индивидуальных предпринимателей
и юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства,
телефон/факс - для физических лиц, не являющихся
индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом
которой является <4>)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ФИО, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
телефон/факс - для индивидуальных предпринимателей)
АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения
N __________________ "__" ____________ 20__ г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <6>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства <3>, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица <7>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адрес места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя <7>)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
в национальном реестре
______________ ______ ______________ ____________________ _________
специалистов, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <8>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица <9>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя <9>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>)
Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического
обеспечения <10>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения <10>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети
инженерно-технического обеспечения: ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень и краткая характеристика участков сетей
инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной
документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной
и/или рабочей документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной
и/или рабочей документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства
к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических
условий, иные сведения)
4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность
участков сетей инженерно-технического обеспечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения
применены:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность) <11>
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей
инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том
числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей
инженерно-технического обеспечения ______________ ______ _________________
(наименование документа, дата, номер,
другие реквизиты) <11>
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>
в) технические условия ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования испытаний, номера и даты актов) <11>
8. Даты: начала работ "__" _____________ 20__ г.;
окончания работ "__" _____________ 20__ г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены
в соответствии с техническими условиями подключения, техническими
регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных нормативных правовых актов, разделы проектной
и/или рабочей документации)
Дополнительные сведения ______________ ______ ______________ ____________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации, регионального оператора) по вопросам строительного контроля
<5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <8>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического
обеспечения, подлежащие освидетельствованию <10>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
--------------------------------
<1> Указывается при наличии.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
<5> При наличии организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения.
<6> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
<7> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.
<9> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
<10> В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.
<11> В случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ.
<12> В случае, если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.
