Приложение N 4
к Требованиям к составу
и порядку ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ, конструкций,
участков сетей инженерно-технического
обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес
объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или
региональный оператор)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства,
телефон/факс - для физических лиц, не являющихся
индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <4>)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
N __________________ "__" _____________ 20__ г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства <3>, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица <6>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя <6>)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица <7>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя <7>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>)
Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие
освидетельствованию <9>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование лица (лиц), фактически выполнившего
(выполнивших) конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной
и/или рабочей документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной
и/или рабочей документации)
3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на
безопасность конструкций:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
4. При выполнении конструкций применены: ______________ ___________________
(наименование материалов (изделий),
______________ ______ ______________ ____________________ _________
реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих
их качество и безопасность) <10>
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>
6. Проведены необходимые испытания и опробования ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) <11>
7. Даты: начала работ "__" ___________ 20__ г.;
окончания работ "__" ___________ 20__ г.
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими
регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных нормативных правовых актов, разделы проектной
и/или рабочей документации)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению; <12>
б) разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в
размере ___% проектной нагрузки; <12>
в) разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: <12>
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
г) разрешается производство последующих работ: <12>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения ______________ ______ ______________ ____________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие
освидетельствованию <9>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
--------------------------------
<1> Указывается при наличии.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
<5> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
<6> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.
<7> В случаях, когда авторский надзор осуществляется.
<8> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
<9> В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.
<10> В случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ.
<11> В случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.
<12> Указываются необходимые пункты.
