Приложение N 1
к Требованиям к составу
и порядку ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ, конструкций,
участков сетей инженерно-технического
обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес
объекта капитального строительства)
Застройщик или технический заказчик
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства,
телефон/факс - для физических лиц, не являющихся
индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица,
телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации,
членом которой является <4>)
АКТ
освидетельствования геодезической разбивочной основы
объекта капитального строительства
N ___________ "__" ___________ 20__ г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам
строительного контроля <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства <3>, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица <6>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя <6>)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения
юридического лица <8>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя <8>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом
которой является указанное юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель <4>)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической
разбивочной основы <9>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя)
рассмотрели представленную документацию на геодезическую разбивочную основу
для строительства ______________ ______ ______________ __________________
(наименование объекта капитального строительства)
и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.
Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической разбивочной основы
для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы
закрепления соответствуют требованиям проектной документации, а также
техническим регламентам, иным нормативным правовым актам
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименования и структурные единицы технических регламентов, иных
нормативных правовых актов)
и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений.
Дополнительные сведения ______________ ______ ______________ ____________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения ______________ ______ ______________ _______________________
(чертежи, схемы, ведомости)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам
строительного контроля <5>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической
разбивочной основы <9>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
--------------------------------
<1> Указывается при наличии.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
<5> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
<6> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком или техническим заказчиком.
<7> В случаях когда авторский надзор осуществляется.
<8> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
<9> В случае выполнения работ по созданию геодезической разбивочной основы по договору, заключенному с иными лицами.
