Приложение N 3
к Требованиям к составу
и порядку ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требованиям, предъявляемым к актам
освидетельствования работ, конструкций,
участков сетей инженерно-технического
обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
Объект капитального строительства
Производственный цех; г. Городок, ул. Промышленная, д. 8, стр. 4
---------------------------------------------------------------------------
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес
объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или
региональный оператор)
ООО "Завод"; ОГРН 987654321987654, ИНН 9876543219; г. Городок,
ул. Промышленная, д. 8, стр. 1; тел. 567-99-54, факс 567-88-44
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <2> - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество <1>, паспортные данные, адрес места жительства,
телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными
предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
ООО "Строитель"; ОГРН 23456789543267890, ИНН 56789654329; г. Городок,
ул. Летняя, д. 33;
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
тел. 8-997-33-99, факс 987-66-87
---------------------------------------------------------------------------
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
саморегулируемая организация "Союз строителей"; ОГРН 234567890654321,
ИНН 3456789065
---------------------------------------------------------------------------
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <3>)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
ООО "Проектировщик"; ОГРН 456789023456789, ИНН 23345678907; г. Городок,
ул. Мира, д. 77
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество <1>, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя,
тел. 675067-99, факс 678-55-33
---------------------------------------------------------------------------
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
саморегулируемая организация "Союз проектировщиков";
ОГРН 4567890432165438, ИНН 4567899005
---------------------------------------------------------------------------
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является <4>)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
2 02 марта 21
N --------- "--" ----------- 20-- г.
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля <5>
Инженер по качеству Попов М.А., идентификационный N специалиста
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
А-44-678-987 от 10.01.2020, приказ от 11.01.2020 N 23;
---------------------------------------------------------------------------
в области строительства <3>, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
ООО "Завод": ОГРН 987654321987654, ИНН 9876543219; г. Городок,
ул. Промышленная, д. 8, стр. 1
---------------------------------------------------------------------------
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица
<6>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя <6>)
Представитель лица, осуществляющего строительство
Начальник отдела качества ООО "Строитель" Петров В.В.,
приказ от 23.07.2020 N 44
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
Инженер отдела капитального строительства ООО "Строитель" Сидоров М.М.,
приказ от 23.07.2020 N 44
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном
реестре специалистов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в области строительства, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
Ведущий специалист проекта ООО "Проектировщик" Силин К.К.;
приказ от 24.07.2020 N 45
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица
<8>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя <8>,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой
является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель <4>)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию <9>
Инженер ООО "Строитель" Иванов Р.Р., приказ от 23.07.2020 N 44
---------------------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,
подтверждающего полномочия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилии, имени, отчества <1>, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
Прораб участка N 3 ООО "Строитель" Михайлов А.А.,
приказ от 23.07.2020 N 44
---------------------------------------------------------------------------
(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
произвели осмотр работ, выполненных
ООО "Строитель"
---------------------------------------------------------------------------
(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:
Демонтаж ж/б плит
---------------------------------------------------------------------------
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации
ЖБ-890-49-17 "Схема демонтажа ж/б плит", ООО "Проектировщик"
---------------------------------------------------------------------------
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей
документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей
документации)
3. При выполнении работ применены ______________ ______ __________________
(наименование строительных материалов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(изделий), реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих
их качество и безопасность) <10>
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к
ним требованиям
Исполнительная схема от 15.06.2020
---------------------------------------------------------------------------
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля) <10>
12 февраля 21
5. Даты: начала работ "--" ------- 20-- г.
25 февраля 21
окончания работ "--" ------- 20-- г.
6. Работы выполнены в соответствии с
3479-ЖБ-к, СП 70.4567.2012, демонтаж ЖБК
---------------------------------------------------------------------------
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
---------------------------------------------------------------------------
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей
документации)
7. Разрешается производство последующих работ
Возведение ж/б стен и перекрытий
---------------------------------------------------------------------------
(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического
обеспечения)
нет
Дополнительные сведения ---------------------------------------------------
5
Акт составлен в ------ экземплярах.
Приложения:
Исполнительная схема от 15.06.2020
---------------------------------------------------------------------------
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей
организации или регионального оператора) по вопросам строительного
контроля 5
Попов М.А.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
Петров В.В.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля (специалист по организации строительства)
Сидоров М.М.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации <7>
Силин М.М.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию <9>
Иванов Р.Р.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
Михайлов А.А.
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись)
--------------------------------
<1> Указывается при наличии.
<2> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<3> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
<4> За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
<5> В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
<6> В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.
<7> В случаях, когда авторский надзор осуществляется.
<8> В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
<9> В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.
<10> В случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.
