Приложение
к Приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 9 марта 2017 г. N 250н
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Акт
об обследовании условий жизни близкого родственника,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Проводилось обследование условий жизни ______________ _________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии), дата рождения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего
желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина ______________ __________________
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
На жилой площади проживают (зарегистрированы
в установленном порядке и/или проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади
Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом
Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994,
N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих
назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина ______________ ______ ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
