Приложение
к Порядку определения характеристик
отработавшего закрытого источника
ионизирующего излучения, передаваемого
на захоронение или переработку
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
______________ _____________
(руководитель организации или
уполномоченное им лицо)
______________ _________
(подпись) (ФИО)
"__" ____________ 20__ г.
МП (при наличии)
АКТ N ____ от "__" ________ 20__ г.
определения характеристик отработавшего закрытого источника
ионизирующего излучения
Настоящий Акт составлен в целях определения характеристик отработавшего
закрытого источника ионизирующего излучения (далее - источник),
передаваемого на захоронение или переработку.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Номер паспорта источника - ______________ _______________
1.2. Тип (обозначение источника) -
______________ ______ ___________________
1.3. Заводской номер источника -
______________ ______ ___________________
1.4. Дата изготовления (выпуска) источника -
______________ ______ ___________________
1.5. Назначенный срок службы, год - ______________ ______ ________________
1.6. Наименование организации-изготовителя - ______________ _______________
1.7. Код ОКПО организации-изготовителя - ______________ ___________________
1.8. Источник загружен в контейнер типа _____________ N ___________________
2. ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ
2.1. Основные радионуклиды - ______________ ______ ______________ ________
2.2. Активность источника, (в беккерелях) -
______________ ______ ______________
2.3. Дата измерения активности (число, месяц, год) - ______________ _______
2.4. Вид излучения - ______________ ______ ______________ _______________
2.5. Значение потока частиц - ______________ ______ ______________ _______
2.6. Габаритные размеры источника, (в миллиметрах):
высота - ______________ ______ ______________ ___________________
диаметр - ______________ ______ ______________ _______________ или
длина - __________________ ширина - ______________ _________________
2.7. Масса источника, (в граммах) -
______________ ______ ______________
3. СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТАХ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ АКТА
3.1. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
3.2. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
3.3. ______________ ______ ______________ ____________________ ______
Приложения:
Протоколы измерений характеристик источника.
Достоверность сведений подтверждаем:
Руководитель структурного подразделения по учету и контролю радиоактивных
веществ и радиоактивных отходов в организации (должностное лицо,
ответственное за учет и контроль радиоактивных веществ и радиоактивных
отходов в организации)
______________ ______ ______________ _____________
(должность) (ФИО)
"__" ________ 20__ г. ______________ ______
(дата) (подпись)
Руководитель структурного подразделения организации, в котором находится
источник
______________ ______ ______________ _____________
(должность) (ФИО)
"__" ________ 20__ г. ______________ ______
(подпись)
Работник структурного подразделения организации, в котором находится
источник
______________ ______ ______________ _____________
(должность) (ФИО)
"__" ________ 20__ г. ______________ ______
(подпись)
