Приложение 1
к МР 1.2.0022-11. 1.2.
Гигиена, токсикология, санитария.
Порядок отбора проб для
контроля за наноматериалами.
Методические рекомендации
ТИПОВОЙ АКТ
ОТБОРА ПРОБ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА НАНОМАТЕРИАЛАМИ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(штамп организации, осуществляющей отбор проб)
адрес: ______________ ______ ______________ __________________________
телефон: ____________ факс: ______________ электронная почта: _____________
АКТ
отбора проб
N 00-00-/______________ __________ от "_______" _________________ 20____ г.
Город (район, населенный пункт) ______________ ______ ____________________
Место отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
(наименование и адрес места отбора проб - предприятия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
хранилища (склада); номер транспортного средства, его местонахождение,
другое)
Мною (нами), ______________ ______ ______________ ____________________,
(Ф.И.О., должность)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(Ф.И.О., должность)
проведен отбор проб ______________ ______ ______________ ________________
(указать наименование отбираемых материалов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Цель отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
(экспертиза безопасности продукции наноиндустрии, плановый
______________ ______ ______________ ____________________ _________
контроль и надзор, экологический мониторинг, выявление последствий
техногенной аварии или нештатной ситуации, прочее)
Дата и время отбора пробы __________ года __________ месяца _________ числа
________ ч _________ мин.
Размер партии: ______________ ______ ______________ ___________________
(указать число проб, количество отбираемого материала)
Вид пробы ______________ ______ ______________ _______________________
(точечная, объединенная, средняя)
Метод отбора пробы согласно ______________ ______ ______________ ________
(указать наименование документа)
Вид консервирования пробы ______________ ______ _________________ согласно
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать наименование документа)
Пробы пронумерованы и опломбированы (опечатаны) за N ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать номер пломбы, номер сейф-пакета)
направляются в ______________ ______ ______________ ___________________
(указать наименование лаборатории)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Для ______________ ______ ______________ ____________________ _______
(указать перечень методов, показателей и наночастиц (наноматериалов),
______________ ______ ______________ ____________________ _________
по которым необходимо провести исследования)
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:
__________________ ______________ ______
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________ ______________ ______
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметки о сопроводительных документах (при наличии), направляемых с
пробами:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата отправки проб ___________, время: ________ ч _______ мин.
Способ отправки (доставки) проб:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Представитель организации, осуществлявшей отправку, доставку проб в
лабораторию:
__________________ ______________ ______
(подпись) (Ф.И.О.)
Настоящий акт составлен в двух экземплярах под одним номером:
- 1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
- 2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации),
осуществлявшего отбор проб.
