Приложение 1
к МР 1.2.0018-11. 1.2.
Гигиена, токсикология, санитария.
Порядок отбора проб и методы определения
содержания наночастиц в составе продукции
бытовой химии, дезинфекционных и
парфюмерно-косметических средств.
Методические рекомендации
(рекомендуемое)
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
ОТБОРА ПРОБ ПРОДУКЦИИ БЫТОВОЙ ХИМИИ,
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРФЮМЕРНО-КОСМЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(название организации, осуществляющей отбор проб)
адрес:
телефон: _____________ факс: ______________ электронная почта: ____________
АКТ
отбора проб продукции
N 00-00- /_____ от "____" ___________ 20__ г.
Город (район, населенный пункт)
Место отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и адрес предприятия, хранилища (склада) или N транспортного
средства, его местонахождение)
Мною (нами), ______________ ______ ______________ _____________________
(указать должность, Ф.И.О.)
в присутствии ______________ ______ ______________ ___________________,
(указать должность, Ф.И.О.)
проведен осмотр ______________ ______ ______________ __________________.
(указать наименование продукции)
Размер партии: ______________ __________________, дата поступления _______.
(масса нетто или количество единиц)
Сопроводительные документы: (ненужное зачеркнуть)
Свидетельство о государственной регистрации N __________ от ______________,
(указать, если имеется)
Декларация изготовителя о качестве и безопасности N ________ от __________,
(указать, если имеется)
Товарно-транспортная накладная N ______________ от ______________ ________.
(указать, если имеется)
Продукция изготовлена ______________ ______ ______________ ______________
(страна происхождения, наименование изготовителя,
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
дата изготовления)
срок годности ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Цель проведения лабораторных исследований продукции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Пробы отобраны в ____________ ч ___________ мин. в количестве ____________,
им присвоены номера ______________ ______ ______________ _______________.
Пробы направляются в ______________ ______ ______________ _______________
(указать наименование лаборатории)
для ______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указать перечень показателей и наночастиц (наноматериалов), по которым
необходимо провести исследования)
Условия хранения проб:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(отметка об условиях хранения или обращения с продукцией)
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:
______________ _______________ ______________ ______ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
______________ _______________ ______________ ______ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись ответственного лица производителя/поставщика продукции или его
представителя:
______________ _______________ ______________ ______ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата отправки проб ______________ __________, время: _______ ч _______ мин.
Способ отправки (доставки) проб:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Настоящий акт составлен в трех экземплярах под одним номером и вручен
(направлен):
- 1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
- 2-й экземпляр предоставлен производителю/поставщику продукции или его
представителю;
- 3-й экземпляр остается в организации, сотрудники которой производили
отбор проб.
