Приложение N 2
к Порядку
Рекомендуемый образец
Акт
осмотра места несчастного случая
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
______________ ______ ______________ ____________ "__" __________ 20__ г.
(место составления)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, ____________________ председателем (членом) комиссии по расследованию
(фамилия, инициалы,
должность)
несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку, образованной
приказом ______________ ______ ______________ _______________________,
(указываются реквизиты приказа)
произведен осмотр места несчастного случая происшедшего _________________,
(указывается дата
несчастного случая)
в ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(указывается наименование организации, осуществляющей
спортивную подготовку)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается учредитель, в ведении которого находится
организация, осуществляющая спортивную подготовку)
с ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии ______________ ______ ____________________
(фамилии, инициалы других лиц,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию
несчастного случая с лицами, проходящими спортивную подготовку,
законный представитель пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
______________ ______ ______________ ____________________ _________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования)
3. Описание части оборудования, инвентаря, экипировки (постройки,
сооружения) и других предметов, которыми были причинены повреждения
(травма) <*> ______________ ______ ______________ _____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
<*> ______________ ______ ______________ ____________________ _______
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений, изоляции проводов)
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший <*>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наличие средств индивидуальной защиты,
защитной экипировки, их соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние <*> ___________
7. Состояние освещенности и температуры <*> ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилась ______________ ______ ______________ _________
(фотографирование или видеосъемка)
С места происшествия изъяты <*>: ______________ ______ ___________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К акту осмотра прилагаются: ______________ ______ ______________ ________
(схема места несчастного случая,
фотографии, видеосъемка)
Содержание заявлений, поступивших перед началом, в ходе либо по окончании
осмотра от участвующих в осмотре лиц <*> ______________ ___________________
С настоящим ознакомлены ______________ ______ ______________ ____________
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших
в осмотре лиц, дата)
Замечания ______________ ______ ______________ _______________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Составлен ______________ ______ ______________ _______________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии
по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
спортивную подготовку, проводившего осмотр)
______________ ______ ______________ _____________
(подпись, дата)
--------------------------------
<*> Заполняется при наличии таких данных.
