Приложение N 3
к Порядку осуществления оценки
ущерба сельскохозяйственных
товаропроизводителей
от чрезвычайных ситуаций
природного характера
(Рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Комиссии
______________ ________________
______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ________________ 20__ года
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ (ПТИЦЫ),
ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА
N _______ от "__" ________ 20__ г.
1. Характеристика стихийного бедствия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, сроки, интенсивность)
2. Полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного
товаропроизводителя (для личных подсобных хозяйств - Ф.И.О. владельца)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. ОГРН ______________ ______________ ИНН ______________ __________________
4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления
(далее - комиссия) ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственной организации (владелец личного подсобного
хозяйства) ______________ ______ ______________ _______________________
(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
5. На основании проведенного обследования комиссия установила, что в период
с __________ по __________ 20 г. в результате ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать вид стихийного бедствия)
В результате обследования комиссия установила гибель сельскохозяйственных
животных и птицы:
Наименование животных и птицы по половозрастным группам Количество животных
общее поголовье, голов погибших или вынужденно убитых, голов
1 2 3
6. Комиссия приняла следующее решение:
Произвести списание животных (птицы) согласно актам на выбытие;
другое (указать принятое решение).
7. Сумма материального ущерба составила ___________ тысяч рублей.
8. Затраты, связанные с гибелью сельскохозяйственных животных и птицы,
покрываются:
- за счет средств местного/регионального бюджета _______ тысяч рублей.
Подписи:
Представители Комиссии ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственной организации
(владелец личного подсобного хозяйства) ______________ ______ _____________
(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления ______________ ______________
(должность, Ф.И.О.)
МП
