АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
г. ____________ "___"________ ____ г.
Комиссия в составе ______________ ______ ______________ _____________
проверила жилищно-бытовые условия ______________ ______ _________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: ______________ ______ ________________,
(когда и кем выдан)
работающего в ______________ ______ ______________ ____________________
(наименование или Ф.И.О., ИНН работодателя)
в должности ______________ ______ _____________, проживающего в доме N ____
квартира N _________________ по улице ______________ ______ ______________
на жилой площади ______________ ______ ______________ __________________.
Дом принадлежит ______________ ______ ______________ __________________.
Адрес (по месту регистрации): ______________ ______ ______________ ______;
адрес (по месту пребывания): ______________ ______ ______________ _______.
Обследованием установлено:
жилая площадь, на которой проживает ______________ ______ _______________,
(фамилия, имя, отчество)
состоит из ___________________ комнат ______________ _______________ кв. м,
размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, на _________________
этаже в ___ -этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее): ______________ ______ ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ _______________.
Благоустройство дома и данной жилплощади (электричество, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон, интернет и т.д.): ______________ ______ ______________ ____________________ ______.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ______________ ______.
На данной площади проживают:
Фамилия, имя, отчество Место работы, должность, стаж работы Год рожд. Родственное отношение С какого времени проживает в данном населенном пункте Когда зарегистрирован по данному адресу
Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека): ______________ ______ ______________ ________________.
В чем выражается просьба заявителя: ______________ ______ ______________ ____________________ ___________________.
Заключение комиссии: ______________ ______ ______________ _______________________.
Подписи членов комиссии:
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Акт обследования рассмотрен на заседании ______________ ______ "___"___________ ____ г.
На основании обследования и предложений комиссии принято нижеследующее решение: ______________ ______ __________________.
Протокол N ____ от "___"__________ ____ г.
Председатель комиссии:
_____________ /____________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
